Новости в диагнозата и лечението на сепсис



01/12/2006
Предлагаме ви в обобщен вид най-интересните доклади, посветени на диагнозата и лечението на сепсис, представени на годишния конгрес на American Thoracic Society, подробности за който може да научите на www.thoracic.org. 1. Дефиниция на сепсис. Настоящата дефиниция и класификация на септичните синдроми се базира на приетите от Society of Critical Care Medicine определения. Основните цели на консенсуса бяха да се даде общоприето и клинично лесно приложимо определение за категоризиране на пациентите, които са изложени на висок риск или са развили сепсис. Приетата дефиниция се базира на основата на клиничния отговор на пациента към инфекцията като отразява различните степени на тежест на заболяването. Успоредно с това бяха предложени и няколко нови дефиниции, които подпомагат разбирането за септичното състояние: l синдромът на системен възпалителен отговор (SIRS) представлява физиологични нарушения, които са неспецифични, но за които се предполага, че трябва да са налични при сепсис l тежките форми на сепсис са дефинирани като сепсис и наличие на остра органна дисфункция (бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност, ДИК синдром, шок) l септичният шок – сепсис при наличието на рефрактерна на инфузионната терапия хипотония е форма на тежкия сепсис Макар тези дефиниции да не са съвършенни, те могат да послужат за основа на патофизиологични, епидемиологични и клинични проучвания. Част от пациентите с данни за сепсис не покриват критериите за SIRS; от друга страна - симптомите на SIRS не са специфични в интензивните отделения (ИО), което води до затруднения в диференцирането на болни, високорискови за развитието на състоянието от тези, които имат неспецифичен възпалителен отговор към различни етиологични причинители. Клиничните симптоми на SIRS присъстват при голяма част от пациентите в ИО. Проучване върху високорискови пациенти показа, че в даден период от заболяването 44-68% от болните са покривали критериите за това състояние, като в същото време с доказана инфекция са били до 50%. Честотата на SIRS е още по-висока в следоперативния период и при травми, независимо от наличието или отсъствието на инфекция. От друга страна, между 10% и 43% от пациентите с доказан сепсис не покриват критериите за SIRS. Включването на редица биологични маркери (С-реактивен протеин, прокалцитонин, цитокини) има за цел да помогне за диференцирането на SIRS с инфекциозна и неинфекциозна етиология. Данни като генетична предиспозиция, наличие на съпътстващи заболявания, вид и източник на инфекцията спомагат за класифицирането на пациентите в различни рискови групи, подобни на туморната класификация TNM в онкологията. 2. Честота на сепсис в интензивните отделения. Точното дефиниране на сепсис и тежък сепсис даде възможност за определяне на епидемиологията на тези две състояния. Данни от голямо многоцентрово френско проучване показаха, че честотата на тежък сепсис в ИО е 6.3-9%; подобно американско изследване установи честота от 10.4% сред високорисковите пациенти. Според информация от национален регистър в САЩ, честотата на сепсис е около 300 случая на 100 000 население. Проучване, което използва различни дефиниции на сепсис, установи честота 250 на 100 000, като за тежките форми на състоянието тя е около 82 на 100 000. Национално проучване във Великобритания показа, че честота на тежък сепсис е 51 случая на 100 000 хоспитализирани в ИО, а подобно проспективно изследване в Австралия и Нова Зеландия сочи 77 случая на тежък сепсис на 100 000. Като се имат предвид данните от посочените национални проучвания в различни държави, може да се предположи, че честотата на тежък сепсис в развитите страни е 75-100 случая на 100 000 население. 3. Биологични маркери. От дълго време се търси биологичен маркер, който да служи за точна ранна диагноза на сепсис. Поради невъзможност за откриването на такъв, диагнозата „сепсис” все още се поставя по клинични белези. Най-обсъждани през последните години бяха С-реактивният протеин (CRP) и прокалцитонинът. Въпреки първоначалният ентусиазъм за приложението им за ранна диагноза, бе установено, че те се повишават и при редица други състояния. В последно време голяма надежда се възлага на така наречения „разтворим тригериращ рецептор, експресиран върху миелоидните клетки 1 – sTREM-1. Установено е, че повишение на този маркер >60 ng/ml е по-точен показател от всички други клинични и лабораторни находки за наличие на инфекция. Чувствителността на метода е 96%, а специфичността – 89%. 4. Антимикробна терапия. Антибиотичната терапия е основен момент в лечението на сепсис. През последните няколко години се установи, че два фактора са от особено значение за крайния изход на пациентите – правилен избор и своевременно приложение на антибиотика. Резултати от проучвания показаха, че при неправилно подбрана антибиотична терапия, рискът от фатален изход е с 60% по-висок отколкото при болни, при които лечението е било адекватно. Това е от особена важност като се има пред вид, че началното антибиотично лечение се избира емпирично, без необходима обосновка от микробиологична култура. Забавянето на терапията от друга страна е в пряка връзка с увеличената смъртност. Хирургичното ликвидиране на източника на инфекция е от особено значение при пациенти с абсцес, емпием, синузит, медиастинит, кожни или мекотъканни инфекции. 5. Инфузионна терапия. Инфузионната терапия е друг основен елемент от лечението на сепсис, особено в случаите на тежък сепсис и септичен шок. През последните години имаше особен напредък в тази област, който се базира на резултатите от две ключови рандомизирани клинични проучвания. Изследването SAFE (Saline vs Albumin Fluid Evaluation) има за цел да установи какъв вид инфузионна терапия има предимство по отношение на крайния изход. В анализа са включени 7000 пациенти от ИО, които имат нужда от инфузионна терапия, разделени в две групи: изотонични кристалоидни разтвори (NaCl 0.9%) и изоонкотични колоиди (albumin 4%). Резултатите показват липса на сигнификантна разлика по отношение на преживяемостта и честотата на органна дисфункция между двете групи. Но при пациентите със сепсис приложението на albumin 4% е довело до намаление с 13% на относителния риск за фатален изход (р<0.09). Второто проучване включва ранното идентифициране на пациенти със сепсис и провеждане на терапия, насочена към подобрение на тъканната кислородна доставка. Изследването включва 263 пациенти с тежък сепсис или септичен шок, постъпили в спешно отделение, които са разделени в две групи: инфузионна терапия до достигане на определени стойности на централното венозно налягане, средно артериално налягане и диуреза, и втора група, при която към споменатите показатели е добавена и сатурация на венозна кръв в централна вена (ScvO2). За коригирането на ниската ScvO2 са прилагани кислородотерапия, трансфузия на еритроцитна маса и увеличение на сърдечния дебит с dobutamine. Резултатите показват, че пациенти с ранно започната терапия на сепсиса и мониториране на ScvO2 са имали с 40% по-голямо количество инфузии за първите шест часа; по-голямо количество трансфузирана еритроцитна маса; по-често използване на инотропни средства, което е довело до по-високи или нормални стойности на ScvO2 в сравнение с контролната група. Тези разлики са довели до намаление на тежестта на сепсиса на 72 час и повишена преживяемост на 28 ден (40% срещу 61%, р<0.01) и 60 ден (50% срещу 70%, р=0.03). 6. Рекомбинантен човешки активиран протеин С (rhAPC). Одобрен от FDA за клинично приложение през 2001, rhAPC е единствената специфична терапия при пациенти с тежък сепсис, което се дължи на способността му да модулира патофизиологията на коагулацията и възпалителните процеси. Резултати от проучването PROWESS (Recombinant Human Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis) показват, че rhAPC намалява с около 20% риска за фатален изход при тежък сепсис. Други изследвания сочат, че rhAPC не подобрява преживяемостта при педиатрични пациенти и възрастни с нисък риск за смъртност при сепсис. Медикаментът не трябва да се прилага при хирургичен сепсис и при наличие на дисфункция само на една органна система. 7. Кортикостероиди. На терапията с кортикостероиди се възлагаше голяма надежда при пациенти със септичен шок. Още първоначалните проучвания доказаха ползата от терапията, а резултати от нови изследвания потвърдиха положителния ефект на комбинацията hydrocortisone/fludrocortisone върху хемодинамиката и преживяемостта при пациенти с рефрактерен септичен шок и надбъбречна недостатъчност. Кортикостероидите нямат ефект при запазена надбъбречна функция. Строгият гликемичен контрол е една от популярните мерки при лечението на сепсис и се включва в различните стандарти за лечение. Ефектът му обаче е доказан само при хирургични пациенти, когато се прилага под формата на insulin и glucose. Използването на тази схема при неоперирани пациенти със сепсис крие повишен риск от хипогликемия и фатален изход. (ИТ) За допълнителна информация: В Mедицинска База Dанни (http://mbd.protos.bg) може да намерите повече от 40 материала, посветени на сепсис и системни инфекции