Новини от Американския конгрес по анестезиология



01/12/2006
Представяме ви част от най-интересните доклади представени на годишната среща на American Society of Anesthesiology, проведена през октовмри в Чикаго, подробности за която може да намерите на www.asahq.org. Succinylcholine е с предимства пред rocuronium при спешна интубация Succinylcholine осигурява по-добри условия за бърза интубация при спешни случаи в сравнение с rocuronium, показаха резултати от мета анализ върху 40 клинични проучвания, представен на конгреса. Ефективността на rocuronium e била сходна с тази на succinylcholine само при използването на propofol за увод в анестезия. При част от пациентие, при които се налага спешна интубация, се прилага бърз увод в анестезия за превенция на аспирация на стомашно съдържимо, намаление на интракраниалното налягане и осигуряване на максимално добри условия за ларингоскопия. Най-често за целта се използва succinylcholine поради бързото му начало на действие и кратката продължителност на ефектите. За rocuronium се предполага, че може да осигури същите условия за интубация при липса на страничните ефекти на succinylcholine. В мета анализа са включени рандомизирани и контролирани клинични проучвания, които директно сравняват succinylcholin и rocuronium. Всички проучвания сочат предимството на succinylcholine пред rocuronium за осигуряване на максимално добри условия за бърза интубация при спешност, с изключение на комбинацията rocuronium и propofo, където резултатите за двата миорелаксанта са били сходни. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction and intubation (Abstract 332) Рутинното прилагане на комплекс от предоперативни изследвания не винаги е необходимо при амбулаторна хирургия Практиката за провеждане на редица предоперативни изследвания (лабораторни стойности, ЕКГ, рентгенова снимка на белите дробове) като част от подготовката на пациентите за амбулаторни операции не винаги е наложителна, показаха резултати от проучване проведено в Toronto Western Hospital в Канада. В изследването са включени 1028 пациенти, подложени на амбулаторна хирургия (без очна катаракта), разделени в две групи: без предоперативни изследвания (n=499) и пациенти, на които е проведена стандартна предоперативна подготовка (лабораторни изследвания, ЕКГ при възраст над 45 години и рентгенова снимка на белите дробове) (n=527). От проучването са изключени болни с преживян миокарден инфаркт през предходните шест месеца; стенокардия или тежка диспнея; коагулопатия; анемия; значимо чернодробно или бъбречно заболяване; състояния налагащи изследвания дори при пациенти, които не са подложени на оперативно лечение. И двете групи са имали близки характеристики: средна възраст 54.1 години (19-88) в групата без предоперативни изследвания и 54.3 години (17-89) в групата със стандартна подготовка. Резултатите показват сходен краен изход при двете групи. Регистрирани са седем интраоперативни усложнения във всяка от групите. Тежки следоперативни усложнения е имало при 21 души в групата със стандартни изследвания срещу 16 пациенти без изследвания, които са довели до съответно 12 и седем непланувани хоспитализации в групите. Честотата на болнични посещения след дехоспитализацията е била сигнификантно по-висока в групата с изследвани болни (27 срещу 11). Анализът на резултатите показва, че усложненията, настъпили в групата без изследвания, не са могли да бъдат предотвратени с провеждането на стандартна предоперативна подготовка. При тълкуването на крайните резултати трябва да се има предвид, че пациентите и в двете групи са имали предоперативна консултация (анамнеза и физикален преглед). Изводите от проучването сочат, че често срещаната практика на назначаване на задължителни предоперативни изследвания, които не са основани на конкретни медицински показания, е излишно и води до значителни болнични разходи. Elimination of preoperative testing in ambulatory surgery (Abstract 370) Трансдермалното приложение на scopolamine осигурява ефективен анти-еметичен ефект Трансдермалното приложение на scopolamine осигурява ефективен 24-часов контрол върху следоперативното гадене и повръщане (PONV), показаха резултати от проучване, проведено в University of Pittsburgh. Авторите са изследвали 85 души, подложени на козметична хирургия, които са имали поне три от четири стандартни рискови за PONV: женски пол, анамнеза за PONV, непушачи, следоперативно приложение на опиати. Всички пациенти са били подложени на обща анестезия с интраоперативно приложение на ondansetron 4 mg. Следоперативно те са изследвани по следните показатели: хемодинамика, дишане, болка (по десетстепенна визуална аналогова скала), наличие на гадене и повръщане, следоперативно приложение на медикаменти. Отчетена е честотата на неблагоприятни странични ефекти от приложението на scopolamine: сухота в устата, нарушение в зрението, неспокойство, седиране. Пациентите са разделени в две групи: scopolamine под формата на трансдермален пач два часа предоперативно (n=41) и плацебо група (n=44). Честотата и тежестта на гадене и повръщане е отчитана на всеки час по време на болничния престой и на всеки четири часа след изписването за период от 24 часа (оценено от пациентите). Резултатите показват, че честотата и тежестта на гадене е била ниска по време на болничния престой (0.5-1.5 по десетстепенна скала) и не се е различавала съществено между двете групи. Честотата на гадене е била сигнификантно по-висока в плацебо групата по време на първите 24 часа след дехоспитализацията. Един пациент в групата със scopolamine и трима в плацебо групата са били рехоспитализирани поради неконтролирано гадене. Регистрирани са два епизода на повръщане в плацебо групата. Сухота в устата е бил най-честия неблагоприятен страничен ефекти от терапията със scopolamine. Evaluate efficacy of trans-dermal scopolamine in prevention of PONV in ambulatory cosmetic surgery (Abstract 1592) Интраоперативната ТЕЕ може да промени плановете при клапно протезиране Интраоперативното приложението на трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) може да промени хода на сърдечни клапни операции, показаха резултати от проучване върху 609 пациенти, проведено в Papworth Hospital в Cambridge, Великобритания. Като промяна в хода на операцията са дефинирани: оперативна интервенция върху сърдечна клапа, която не е била планувана или липса на необходимост от оперативна интервенция. Преминаването от пластика на клапа към клапно протезиране или обратно не са считани за промяна в хирургичното поведение. Резултатите показват промяна в хода на 21% от операциите, като при пет пациенти допълнителната оценка с ТЕЕ е довела до липса на необходимост от хирургично лечение. Честотата на промяна на хода на операциите е по-висока, поради по-рядко прилагане на ТЕЕ във Великобритания, смятат авторите. Рутинното използване на предоперативна ТЕЕ в последствие е довело до намаление наполовина на тези случаи. Подобно проучване бе представено от проф. Mohammed Minhaj от University of Chicago. Авторите са изолзвали рутинно пред- и интраоперативна ТЕЕ по време на сърдечно клапно протезиране, като резултатите показват промяна в оперативната интервенция при 24.4% от 283 пациенти. За целите на изследването е използвана по-широка дефиниция за промяна на оперативния подход: преминаване от пластика към клапно протезиране и избор на аортокоронарен бай-пас със или без екстракорпорално кръвообращение (ЕКК). Резултатите показват, че най-често промяна в хода на операциите е наложила недиагностицирана патология на митралната клапа. Intra-оperative TEE significantly influences surgical decision making - a large prospective study (Abstract 1546) Effect of routine intraoperative TEE on surgical management in patients undergoing cardiac surgery (Abstract 1547) Седмичните аспирации на трахеален секрет са с предимство за определяне на антибиотичната терапия при вентилаторна пневмония Седмичните аспирации на трахеален секрет са с предимство за определяне на антибиотичната терапия при пациенти с вентилаторна пневмония, показаха резултати от изследване, проведено в St. Eloi University Hospital в Montpellier, Франция. В проучването са включени 113 пациенти с вентилаторна пневмония в интензивни отделения. Авторите са извършили аспирация на ендотрахеален секрет до 24 час след поставянето на диагнозата, а след това – веднъж седмично. Успоредно с това, е направен и бронхоалвеоларен лаваж (BAL). Като първоначална терапия е прилаган широкоспектърен антибиотик до момента на получаване на окончателните резултати. Крайни микробиологични резултати от трахеалните секрети са получени на третия ден, като това е дало възможност за започване на дефинитивната терапия. При седем пациенти не са изолирани бактерии от аспирата. Резултатите показват еднакви микробиологични резултати от BAL и трахеалните секрети в 78% от случаите. Първоначалната широкоспектърна антибиотична терапия е била адекватна в 85% от случаите. Късното приложение на широкоспектърни антибиотици при вентилаторна пневмония може да доведе до сериозни усложнения. Прилагането на седмични аспирации на трахеален секрет спомага за по-точно идентифициране на микробиологичния причинител и назначаването на адекватна антибиотична терапия. One weekly endotracheal aspiration allows an early adequate antibiotherapy for VA-pneumonia (Abstract 446) Предоперативната инфилтрация с локален анестетик намалява следоперативната болка Инфилтрацията с bupivacaine на мястото на хирургичната инцизия намалява честотата на следоперативната болка, показаха резултати от проучване, проведено в J. N. Medical College в Ligarh, Индия. В изследването са включени 180 жени, подложени на обща анестези за лапароскопскa холецистектомия, разделени в три групи: предоперативна инфилтрация с bupivacaine; следоперативна инфилтрация с bupivacaine и контролна група без локален анестетик. Резултатите показват, че следоперативна болка е имало при 9% от пациентите с предоперативно приложен локален анестетик, 19% в групата със следоперативен локален анестетик и 32% в контролната група, като разликите между отделните групи са били статистически значими. Role of pre-Emptive analgesia with bupivacaine for chronic pain after laparoscopic cholecystectomy (Abstract 348) Продължителната блокада на plexus lumbalis подобрява възстановяването след протезиране на колянна става Пациенти, които получават продължителна следоперативна блокада на plexus lumbalis, имат по-добри показатели на раздвижване, оценени на 48 час и 16 ден, показаха резултатите от проучване, проведено в John Hopkins Medical Center в Baltimor. Силната следоперативна болка ограничава раздвижването и функционалното възстановяване след протезиране на колянна става. Предхождащи проучвания показаха, че блок на plexus lumbalis може да подобри обема на движение на ставата. В изследването са включени 23 пациенти, разделени в две групи: следоперативно обезболяване с продължителна инфузия на ropivacaine и плацебо група за период от 48 часа. Всички пациенти са получили контролирана от пациента аналгезия (PCA) за период от 24 часа. Резултатите на 48 следоперативен час показват по-добро функционално възстановяване (измерено чрез скоростта на движение на пациентите) в групата с продължителна блокада (0.4 срещу 0.2 m/s, р<0.05). Същата тенденция се е запазила и на 16 следоперативен ден (0.9 срещу 0.8 m/s), макар разликата да не е била сигнификантна (р<0.08). Пациентите в групата с ropivacaine са използвали много по-рядко PCA. Продължителното обезболяване чрез периферен нервен блок не само осигурява по-добра следоперативна аналгезия, но и води до по-бързо функционално възстановяване, е изводът на авторите. (ИТ) Effects of continuous lumbar plexus nerve block on functional outcome after total knee arthroplasty (Abstract 1132)