Алергия или псевдоалергия към терапията с опиати?



01/12/2006

Контролът на болката при пациенти на терапия с опиати може да бъде подобрен ако се познават механизмите и изявите на псевдоалергичните (анафилактоидни) състояния, често възникващи в хода на лечението с тях, според статия публикувана в списание US Pharmacist (1).

Все по-често се съобщават случаи на лекарствено-индуцирани псевдоалергии, които не се медиират от специфичния за алергиите имуноглобулин Е (IgE), а се осъществяват по неимунни механизми:

– пряка дегранулация на мастоцитите и базофилни клетки от медикаментите

– метаболитно обусловени (най-често срещано е потискането на ензима циклооксигеназа от нестероидни противовъзпалителни средства – НСПВС)

Всички опиати, макар и рядко, могат да предизвикат алергични реакции. Най-рискови в това отношение са сodeine, morphine и meperidine, като реакциите са IgE-медиирани или клетъчномедиирани. Симптомите включват уртикария, макулопапулозен обрив, erythema multiforme, хипотензия, бронхоспазъм и ангиоедем.

Независимо от това, някои от симптомите (кихане, обрив, сърбеж, хипотония, екзацербация на съществуваща астма) трябва да се различават от истински алергичните, тъй като се дължат на директна хистаминолиберация от мастоцитите и зависят от концентрацията на медикамента в клетките.

Класификация на опиатите:

– фенантрени – codeine, hydromor-phone, levorphanol, morphine, oxycodone, hydrocodone и pentazocine

– фенилпиперидини – meperidine и fentanyl

– фенилхептан – methadone и propoxyphene

Въпреки, че кръстосаната реакция между медикаментите от различни групи е много рядка, при истинска алергия към дадено вещество, трябва много внимателно да се прилагат средства от друга група. Например IgE антитела при пациенти с морфинова алергия често реагират с медикаменти като фентанил, метадон и меперидин (2).

За диагностициране на медикаментозната алергия към опиати в практиката се използват кожните проби, като има данни за фалшиво положителни резултати към кодеин, морфин и меперидин, дължащи се на директната хистаминолиберация.

Пациенти на терапия с опиатни средства, трябва да бъдат запознати със страничните реакции на провежданото лечение (гадене, констипация, сухота в устата, повръщане), за да не ги бъркат с алергичните прояви към тях. В началото на терапията 30-60% от болните имат гадене и повръщане.

Симптоми като обърканост, нарушения в зрението, кошмари, зрителни и слухови халюцинации често се дължат на медикаментозна токсичност. Тежестта им е различна и зависи от дозировката на опиата, болковия отговор, степента на насищане, чернодробната и бъбречна функция.

При алергичен тип реакция (обрив, сърбеж, изпотяване, уртикария, с/без хипотония) дозата на аналгетика трябва да бъде намалена и лечението да бъде продължено под протекцията на антихистаминов препарат. При изявена алергия към морфин и кодеин, алтернативни медикаменти са синтетичните опиати меперидин или фентанил.

Неудобство на алтернативните средства е краткия полуживот и страничните ефекти (апоплектичен припадък) асоциирани с централната нервна система (ЦНС) на меперидина и липсата на таблетна форма на фентанила, а неговата пластирна форма често дава кожни реакции.

Мethadone и levorphanol имат дълъг полуживот и крият риск за акумулиране в ЦНС с прояви на токсично действие (потискане на центъра на дишането). Tramadol е противопоказан при пациенти с алергии към опиати, независимо от коя група са те.

Propoxyphene и codeine не се препоръчват като алтернативна терапия поради ниската си ефективност, а рentazocine трябва да се избягва поради страничните си ефекти върху ЦНС (дисфория) (3).

При пациенти с доказана алергия към опиат трябва да бъдат много точно преценени предимствата и рисковете от евентуална аналгетична терапия, като при умерена болка се обсъжда лечение с НСПВС. (КП)

Използвани източници:

1. Saljoughian М. Opioids: Allergy vs. Pseudoallergy. US Pharm. 2006;7:HS-5-HS-9 http://www.uspharmacist.com

2. Many people think they’re allergic to opioids. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. 2006;22:220-221

3. Sachs C. Oral analgesics for acute nonspecific pain. Am Fam Physician. 2005; 71:913-918 http://www.aafp.org