Усложнения при лечението на рака на гърдата



01/11/2006
Няколко проучвания, публикувани през последните месеци, обръщат внимание на рисковете и усложненията при лечението на рака на гърдата. Повишен сърдечен риск при дългосрочна терапия с trastuzumab Честотата на сърдечни усложнения достига до 28% при продължителна (средно 21 месеца) терапия с trastuzumab*, показаха резултатите от проучване на M.D. Anderson Cancer Center в Houston САЩ, публикувани през август в Journal of Clinical Oncology (1). В повечето случаи кардиотоксичността е била обратима, а сърдечният риск – приемлив. В същото време приложението на медикамента е довело до сигнификантно подобрение на прогнозата на жени с агресивна форма на заболяването – HER2-позитивен метастатичен рак на гърдата. При пациенти със сърдечни усложнения, продължаването на терапията с trastuzumab трябва да се осъществи след възстановяване на сърдечната функция, е заключението на авторите. “Въпреки че честотата на сърдечни усложнения е висока, в повечето случаи те са обратими, което позволява на повечето пациентки да продължат терапията”, заяви д-р Francisco Esteva, водещ автор на проучването. Цел на проучването е да се изследва сърдечната безопасност на дългосрочната терапия с trastuzumab при 218 жени с HER2-позитивен метастатичен рак на гърдата. Сърдечните усложнения са дефинирани като асимптомно намаление на левокамерната фракция на изтласкване (LVEF<50%); намаление на LVEF с 20% спрямо изходните стойности; симптоми на застойна сърдечна недостатъчност. След проследяване от 32.6 месеца сърдечни усложнения са регистрирани при 28% от изследваните: асимптомно намаление на LVEF с 20% при три пациентки (1.7%); втора степен сърдечна токсичност – при 27 (15.6%); трета степен сърдечна токсичност – при 19 (10.9%). Всички пациентки (с изключение на три) са възстановили LVEF или са подобрили симптомите на конгестивна сърдечна недостатъчност след прекратяване на терапията с trastuzumab и предписване на подходящо лечение. Регистриран е един смъртен случай (0.5%). Усложненията от химиотерапията се подценяват Честотата на неблагоприятните странични ефекти на химиотерапията при рак на гърдата, както и свързаните с тях икономически загуби се подценяват, показаха резултати от проучване проведено в Dana-Farber Cancer Institute и Harvard Medical School, публикувано през август в Journal of the National Cancer Institute (2). Усложненията от химиотерапията водят до по-чести хоспитализации и прием в спешни отделения (61%) в сравнение с пациентките без химиотерапия (42%), е изводът на авторите. Най-честите причини за хоспитализация, свързани с химиотерапията, са фебрилитет, инфекции, левкопения, тромбоцитопения, гадене, диария, малнутриция и дехидратация. Настъпилите усложнения, в следствие на химиотерапията, са свързани с допълнителни разходи от $1271 на пациент годишно за преодоляването им и повече от $17 617 за извънредни амбулаторни грижи, в сравнение с жените, които не са получили химиотерапия. В изследването са включени 12 239 жени с новодиагностициран рак на гърдата на възраст под 63 години, 4075 от които са получили химиотерапия. За информация са използвани данни от медицински осигуровки за периода 1998-2002. В уводна статия на същия брой на списанието, John Erban и Joseph Lau подчертават два основни извода от анализа – високата честота на усложнения при химиотерапия и големите финансови разходи, свързани с преодоляването им (3). При млади жени с рак на гърдата в дългосрочен план най-важно е проследяването за усложнения от страна на сърдечносъдовата система и костите, е препоръката на авторите. Според тях, проучването е особено важно във времето на таргетните терапии на рака на гърдата, които са високоефективни и по-малко токсични в краткосрочен план. Опитът с trastuzumab и ароматазните инхибитори показа тенденция за по-бързата им поява на фармацевтичния пазар и по-малко грижи за изследване на токсичността им при дългосрочно приложение. Първична крайна точка на изследванията с противоракови медикаменти ще продължава да бъде периодът без заболяване и общата преживяемост в краткосрочен план, което без последващо проследяване на късните неблагоприятни странични ефекти може да доведе до пропускане на значими токсични усложнения, още повече че дизайнът на изследванията не позволява оценка на възможната токсичност при последователно приложение на новите медикаменти. Лъчетерапия в ляво увеличава сърдечния риск Лъчетерапията в ляво увеличава дългосрочния риск (до 20 години) от коронарна сърдечна болест и миокарден инфаркт в сравнение с лъчетерапията в дясно, като в същото време сърдечната смъртност не се е различавала съществено между двете групи, показаха резултати от проучване, публикувано on-line в Journal of Clinical Oncology (4). Рискът е бил значително по-висок при жени с артериална хипертония. При пациентки с рак на гърдата, лекувани с лъчетерапия, трябва да се редуцират сърдечните рискови фактори като хипертония, затлъстяване, повишен холестерол и тютюнопушене, е съветът на авторите. Ограничаването на обема облъчена сърдечна тъкан с нови радиационни техники е друг начин за намаление на риска. “Пациентки, на които се прилага лъчетерапия в зоната на лявата гърда, имат повишен риск за коронарна болест, който може да не се прояви дори 10 години след лечението”, заяви проф. Eleanor Harris от H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute в Tampa, Флорида. В анализа са включени 961 жени с ранен стадий (I или II) рак на гърдата, локализиран в дясно при 477 пациентки и в ляво – при 484, със среден период на проследяване от 12 години. Всички са получили лъчетерапия в периода 1977-1994. В уводна статия на същия брой на списанието, д-р Abram Recht от Harvard Medical School анализира вероятността от повишен сърдечен риск при левостранна лъчетерапия (5). Според него, не трябва да се изключва и възможността за сърдечно увреждане от някои противотуморни медикаменти (например антрациклини). Той също препоръчва периодично изследване на сърдечносъдовата система при тази група пациентки. (ИТ) * trastuzumab e регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име на Herceptin на Roche За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg): Arimidex одобрен за адювантна терапия при ранен рак на гърдата. MD 2005, бр. 8 (октомври) Trastuzumab – ефективно лечение на HER2-позитивен рак на гърдата. MD 2005, бр. 10 (декември) Femara с предимства при ранен рак на гърдата. MD 2006, бр. 1 (февруари) Ранен рак на гърдата – медикаментозно лечение. MD 2006, бр. 3 (април) Ароматазните инхибитори като стандарт в адювантната хормонотерапия на ранния рак на гърдата. MD 2006, бр. 7 (септември) Използвани източници: 1. Esteva F., Guarneri V., Lenihan D. et al. Long-term cardiac tolerability of trastuzumab in metastatic breast cancer: The M.D. Anderson Cancer Center Experience. Journal of Clinical Oncology 10.1200/JCO.2005.04.9551 www.jco.org 2. Hassett М., O’Malley А.., Pakes J. et al. Frequency and cost of chemotherapy-related serious adverse effects in a population sample of women with breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 2006; Vol. 98 (16): 1108-1117http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org 3. Erban J et Lau J. On the toxicity of chemotherapy for breast cancer – the need for vigilance. Journal of the National Cancer Institute 2006; Vol. 98 (16): 1096-1097 4. Harris Е., Correa C., Hwang W. et al. Late cardiac mortality and morbidity in early-stage breast cancer patients after breast-conservation treatment. Journal of Clinical Oncology 10.1200/JCO.2005.05.1037 5. Recht A. Which breast cancer patients should really worry about radiation-induced heart disease - and how much? Journal of Clinical Oncology 10.1200/JCO.2006.07.7909