Терапия на доброкачествената простатна хиперплазия в първичната помощ



01/11/2006
Доброкачествената простатна хиперплазия (Benign prostatic hyperplasia - BPH) в повечето случаи е прогресиращо състояние, което се характеризира с обструкция на изходящия тракт на пикочния мехур и симптоми от дисталната част на уринарния тракт. Цел на терапията е: облекчаване на симптоматиката, подобряване на качеството на живот, забавяне на прогресията на заболяването и предотвратяване на усложненията (1). Пациенти с леки оплаквания и без данни за настъпили усложнения се наблюдават амбулаторно и се лекуват консервативно. Те трябва да бъдат съветвани да ограничат приема на течности, да избягват алкохола и напитки съдържащи кофеин. Медикаментозната терапия включва няколко групи медикаменти: - алфа антагонисти - 5-алфа редуктазни инхибитори - комбинирана терапия 1. Алфа антагонисти. Контракцията на гладките мускули в простатата става след активиране на алфа-1 адренорецепторите. Инхибирането на тези рецептори води до релаксация на мускулите в изходящия тракт на пикочния мехур, което намалява съпротивлението и облекчава симптомите. Алфа антагонистите са първа линия терапия при доброкачествена простатна хиперплазия. Те действат бързо (обикновено в рамките на 48 часа), като около 70% от пациентите отговарят на лечението. Ползотворното им действие е доказано в много рандомизирани клинични проучвания, като ефективността на различните медикаменти в тази група е сходна. Алфа антагонистите подобряват показателите за оценка на симптоматиката с 30-40% и максималния микционен дебит с 15-30%. За разлика от 5-алфа редуктазните инхибитори, те не повлияват обема на простатата, поради което не ограничават прогресията на заболяването. Макар различните алфа антагонисти в терапевтични дози да имат сходна ефективност, те се различават по страничните си ефекти, поради различен ефект върху алфа рецепторите в други органи и системи (сърдечносъдова, ЦНС, генитоуринарна). Странични ефекти на алфа антагонистите: - сърдечносъдова система – постурална хипотония, главоболие, световъртеж - централна нервна система – световъртеж, астения, сомнолентност - генитоуринарна система – нарушения в еякулацията Нарушенията в еякулацията са сходни за различните алфа антагонисти, като по-висока честота се съобщава за tamsulosin. Те, макар и рядко са и причина за прекратяване на терапията при по-млади пациенти. - alfuzosin. Резултатите от клинични проучвания показаха, че пациенти със сърдечни заболявания и тези над 75-годишна възраст са с повишен риск за развитие на сърдечносъдови усложнения при прием на медикамента. Лекарствената формулировка с удължено действие е свързана с по-ниска честота на странични ефекти, което трябва да се има предвид при назначаването на терапия - doxazosin. Няколко изследвания показаха повишен риск за сърдечносъдови странични ефекти при пациенти с хипертония - terazosin. Данните сочат наличието на хипотензивен ефект в сравнение с плацебо, като липсва сигнификантна разлика по отношение на сърдечносъдовите странични ефекти при пациенти със или без хипертония - tamsulosin. Медикаментът се толерира добре, като честотата на странични ефекти не е сигнификантно по-висока в сравнение с плацебо при възрастни пациенти и хипертоници. Няколко клинични проучвания изследват комбинираното приложение на tamsulosin с антихипертензивни медикаменти (nifedipine, enalapril и atenolol). Резултатите показват липса на промяна на фармакодинамичния отговор и липса на необходимост от коригиране на дозировката. Добавянето на инхибитор на фосфодиестераза-5 (sildenafil, tadalafil и vardenafil) към терапията с алфа антагонисти е свързано с намаление на стойностите на кръвното налягане, като този ефект е най-слабо изразен при tamsulosin. Наскоро бе разработена нова система за освобождаване на tamsulosin – перорална контролирана абсорбционна система (tocas) Flomaxtra XL, за постигане на продължителна и пълна абсорбция на tamsulosin в гастроинтестиналния тракт. Този начин на приложение осигурява постоянна 24-часова плазмена концентрация на медикамента. Дозировка на алфа антагонистите: - alfuzosin – 2.5 mg три пъти дневно или 10 mg дневно (за еднократната дневна лекарствена формулировка) - doxazosin – 1-8 mg веднъж дневно (обикновено поддържащата доза е 2-4 mg на ден) - tamsulosin – 0.4 mg веднъж дневно - terazosin – 1-10 mg веднъж дневно (обикновено поддържащата доза е 5-10 mg на ден). Медикаментът се титрира до постигане на терапевтичен ефект, за да се избегне хипотонията при първоначалната доза, поради което има по-бавно начало на действие в сравнение с другите алфа антагонисти. Алфа антагонистите са подходящи при пациенти с умерени или тежки симптоми в дисталната част на уринарния тракт с нисък или умерен риск за прогресия на заболяването. Данни от системни обзори показаха, че tamsulosin и еднократната дневна дозировка на alfuzosin с удължено действие имат най-ниска честота на неблагоприятни сърдечносъдови странични ефекти и са подходящи като първа линия терапия, особено при високорискови пациенти в напреднала възраст. Другите алфа антагонисти са подходящи за млади пациенти или такива, които са с нисък сърдечносъдов риск. 2. 5-алфа редуктазни инхибитори. Тестостеронът се превръща в дихидротестостерон от 5-алфа редуктазата в простатните клетки, който индуцира BPH. 5-алфа редуктазните инхибитори редуцират продукцията на дихидротестостерон, като по този начин намаляват простатната хиперплазия (Таблица 1). Предимствата на тези медикаменти е, че те намаляват прогресията на заболяването и развитието на остра уринна ретенция. Те са от особена полза при пациенти, рискови за прогресия на заболяването (Таблица 2). Намалението на риска при приложение на 5-алфа редуктазните инхибитори е резултат от намаление обема на простатата. Процесът е бавен и често пъти ефект от терапията настъпва след шестия месец от началото й. Странични ефекти на 5-алфа редуктазните инхибитори: - еректилна дисфункция - намалено либидо - нарушения в еякулацията - гинекомастия - болки в гърдите - finasteride подобрява симптомите и микционния дебит, като в същото време намалява обема на простатата с около 25%, сочат данни от системен обзор върху 19 рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания. Около една трета от пациентите прекратяват приема на медикамента в рамките на две години. Само 6% спират лечението поради липса на ефект от терапията, а 12% - поради настъпили неблагоприятни странични ефекти. - dutasteride подобрява симптомите и микционния дебит, като в същото време редуцира обема на простатата с 26%, показват резултати от две четиригодишни многоцентрови, рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания. Медикаментът намалява с 57% относителния риск за остра уринна ретенция и с 48% относителния риск за оперативно лечение. Сравнителни многоцентрови проучвания между finasteride и dutasteride не установяват сигнификантна разлика между двата медикамента по отношение на степента на намаление на симптомите, обема на простатата и пиковия микционен дебит. Двойното инхибиране на 5-алфа редуктазата не води до значими допълнителни предимства при лечението на BPH. 5-алфа редуктазните инхибитори са подходящи за пациенти с умерени или значими симптоми от дисталния уринарен тракт, с увеличена простата или концентрации на PSA >1.4 ng/ml. Необходимо е пациентите да се предупреждават, че ефект от терапията може да настъпи след шестия месец. 3. Комбинирана терапия. MTOPS (Medical Therapy Of Prostatic Symptoms) е многоцентрово, рандомизирано, контролирано проучване, което има за цел да изследва дългосрочните (средно 4.5 години) ефекти от терапията с finasteride, doxazosin, комбинация от двата медикамента или плацебо. Резултатите показват, че finasteride и doxazosin имат сходен ефект по отношение превенция на прогресията на заболяването (34-39% в сравнение с плацебо), но комбинацията от двата медикамента е по-ефективна (60% в сравнение с плацебо). Рискът от прогресия до остра уринна ретенция или необходимост от оперативно лечение е бил сигнификантно намален при приложение на finasteride и комбинирана терапия, но не и при самостоятелно лечение с doxazosin. Комбинираната терапия е била свързана с по-чести неблагоприятни странични ефекти. Проучването MTOPS е първото, което установява предимството на комбинираното лечение, прилагано за повече от една година, по отношение на превенцията на прогресията на заболяването в сравнение с монотерапия. Този подход е подходящ при високорискови симптоматични пациенти (голям обем на простатата, висока концентрация на PSA, голям постмикционен остатъчен обем урина). (ИТ) Препоръки за насочване към специалист: - наличие на усложнения - хематурия - бъбречни нарушения - хидронефроза - рецидивиращи инфекции - съмнение за рак на простатата - голям остатъчен обем урина (>200 ml) - неясна диагноза - липса на подобрение след първоначалната терапия - наличие на остра или хронична ретенция - бъбречна недостатъчност - наличие на неврологична дисфункция Изводи за клиничната практика: - в повечето случаи доброкачествената простатна хиперплазия е прогресиращо заболяване - алфа антагонистите водят до бързо облекчение на симптомите от дисталния уринарен тракт, като най-безопасен избор са alfuzosin или tamsulosin - 5-алфа редуктазните инхибитори намаляват обема на простатата с 20-30%, но подобрение в симптоматиката настъпва след шестия месец от терапията - 5-алфа редуктазните инхибитори са по-ефективни при пациенти с увеличена простата, които са рискови за прогресия на заболяването - дългосрочната комбинирана терапия (алфа антагонист плюс 5-алфа редуктазен инхибитор) намалява прогресията на заболяването при високорискови пациенти alfuzosin е регистриран в България с търговското име Xatral на Sanofi-Aventis doxazosin е регистриран в България с търговските имена Cardura на Heinrich Mack Nachf., Doxazosin Al на Aliud Pharma, Doxazosin Hexal на Salutas Pharma, Doxazosin Stada на Stada, Doxazosin Chaikapharma на Чайкафарма и Zoxon на Zentiva terazosin не е регистриран в България tamsulosin е регистриран в България с търговските имена Omnic Tocas на Astellas Pharma и Tanyz на Quinta- Analytica и Synthon finasteride е регистриран в България с търговските имена Propecia и Proscar на MSD dutasteride е регистриран в България с търговското име Avodart на Cardinal Health Използван източник: 1. Patel A., Chapple C. Benign prostatic hyperplasia:treatment in primary care. BMJ 2006; 333: 535-539http://bmj.bmjjournals.com