Предстоят ли фалити на болници и защо



01/11/2006
През следващите години и дори още през 2007, очакванията са за фалити на болници – общински и държавни, особено като на пазара излезнат още частни лечебни заведения, като голямата Токуда например, според доц. Евгения Делчева, ръководител на катедра Управление на социално-културните дейности в УНСС и научен ръководител на магистърска програма по здравен мениджмънт в същия университет, която работи в НЗОК от нейното създаване. С всяка изминала година лечебните ни заведения се изправят пред все по-големи финансови трудности и от техните мениджъри се изисква да проявяват повече умения, по-голяма гъвкавост за увеличаване на приходите и намаление на разходите. Икономистите отчитат, че до сега медицинските мениджъри са работили в сравнително спокойна, дори приятелска финансова обстановка, харчили са по-свободно средства без истинска пазарна принуда да сравняват разходите с реалната полза. “Очаквам следващата година да бъде година на фалити на болници. Разбира се, ако това се разреши. Защото имахме няколко случая вече, например Общинската болница в Ботевград, която беше със синдици, но общината помогна и не допусна фалит. Имаме и други болници, които са в много тежко финансово положение,” прогнозира доц. Делчева в интервю за МД. Според нея, повечето държавни болници също не са в добро състояние, много от тях все още имат големи стари дългове и засега не е ясно как ще проработят механизмите за разпродажба на болнично имущество - дали държавата ще разреши парите от продажбата им да се върнат в болниците или, като собственик, ще си ги вземе. “Икономистът трябва да участва наравно със здравния мениджър в анализа на разходите и ползите, да се знае къде е критичната точка, след която болницата ще бъде на загуба, това е анализ на точката на сигурността. Но здравните мениджъри не ги търсят. Инерцията при тях все още е голяма. Икономическият анализ трябва да се превърне в реален инструмент за по-добро, по-ефективно управление,” напомня доц. Делчева. Следващата година ще поднесе разнообразна палитра от благоприятни и неблагоприятни промени за лечебните заведения в макроикономическата среда, подчерта доц. Делчева. Очевидно 2007 ще предостави по-добри данъчни условия. Очаква се данъчната ставка за търговските дружества да се редуцира на 10-12% от 15%. Новият закон за данъка върху добавената стойност дава възможност на лечебниците да се регистрират по него, като се включват в общия оборот като облагаеми сделки и тези с нулев процент ДДС, като например доставките на апаратура за сметка на доставчика. Така се дава по-голяма възможност за ползване на данъчен кредит. Но мениджърите трябва да са готови за работа в изострена конкурентна среда. Откриването на болница Токуда, например, ще се отрази върху големите и университетски болници, ако Токуда изпълни обещанието си за високо качество на обслужването. Много участници навлизат не само в болничния, но и в извън болничния пазар. С приемането ни в ЕС е възможно разкриването в България на филиали на лечебни заведения от тези страни. В Европейския съюз След приемането ни в ЕС трябва да се изравнят цените на медицинските услуги за български и чуждестранни граждани. До сега заведенията, които обслужваха курортни селища, имаха приходно перо, което се базираше на по-високите цени за лечение на чужденци. С изравняването на цените тези приходи ще отпаднат. От друга страна, може да се увеличат цените за български граждани, подчерта доц. Делчева. Ще отпаднат кешовите приходи от лечение на чужди граждани при спешни случаи. В повечето случаи чужденците търсят медицинска помощ в България по спешност. Това ще засегне предимно болници като варненските, бургаските, някои софийски, самоковската, която обслужва Боровец, и други в близост до курортни селища. Тези видове медицинска помощ ще се заплащат от нашата каса, а после тя ще получава трансфер от съответните здравноосигурителни институции в страната, откъдето е пациентът. Евроинтеграционните фактори ще поставят нови предизвикателства пред НЗОК, защото тя трябва да предвиди в своя бюджет перо, което да поеме спешната помощ, получена от осигурени българи в европейската общност. До сега в бюджета на касата имаше заделени около 600 000 лв. за тази цел и тъй като все още няма разплащания, те не се използваха и се пренасочваха за други нужди. Но оттук нататък това перо трябва да бъде в размер на много милиони левове. На този етап не знаем на каква стойност би била евентуалната медицинска помощ в тези случаи, няма никакви реални данни и първата година ще работим на сляпо. За сега се предвиждат по 2500 евро годишно за пътуващ българин в ЕС, който може да се нуждае от спешна помощ (Бел. ред. Това е реална цифра, но дава ли си някой сметка, че в страните от ЕС пътуват и живеят за кратки периоди от време над един милион осигурени българи. Ако само 1% от тях използват спешна медицинска помощ, това ще струва над 25 милиона евро...). ЕС изисква да акцентираме върху медицинската помощ за лица в неравностойно положение и държавните институции ще трябва да заделят повече средства за осигуряване на по-нормален живот за тези хора и за тяхната интеграция в обществото, подчерта доц. Делчева. Новите условия ще поставят още по-остро въпроса за целесъобразността на разходите в лечебниците. Много мениджъри ще трябва да премислят дали не им натежава персонала, администрацията, не са ли много неизползваемите легла, ще се наложат структурни промени в самата болница. Община, собственик на болница, ще трябва вече да решава дали тя е необходима в този мастодонтски вид или може да се преструктурира в по-скромна структура, с по-малко отделения и персонал. Това ще доведе до безработица на медицински кадри, но ЕС може да помогне като поеме свободни медицински кадри от България. Всичко това “тепърва ще изостри нуждата от икономически анализ и мерки, които да се предприемат от болничното ръководство”. Добър мениджър в новите условия - Преди всичко да убеди и да изисква от медицинския състав на болницата да поставя на първо място пациента и неговото удовлетворение и полза от лечението. А това налага и борба с корупцията. За ограничаване на корупцията в здравните заведения е необходим непрекъснат мониторинг на удовлетвореността на пациентите от получените услуги, изразена не само от болните, но и от техните близки. Препоръчва се поставянето на кутии за жалби и сигнали. “Здравните мениджъри трябва да се научат да се борят за пациенти, да разберат че болният е най-важен, не другите здравни дейности, които осъществяват,” подчерта доц. Делчева. - Да наложи рестриктивна разходна политика, която изисква строга финансова дисциплина в лечебните заведения, недопускане на нови дългове и търсене на начини за изплащане на старите. - Да осигури непрекъснати икономически анализи на приходите и разходите не само до ниво отделения, но и до ниво групи диагнози. Разходите трябва да се наблюдават по диагнози, по диагностични групи. Софтуерът, инсталиран в 150-те болници по линия на Световната банка, дава тази възможност. - Да намери балансиран подход при определяне на брутните трудови възнаграждения, за да не се създават конфликти. Всяка група изпълнители да има съответния коефициент за участие в приходите, който да е обвързан преди всичко с качеството на свършената работа. - Да търси повишаване на приходите чрез договорите за изпълнение на регионални и национални здравни програми. Досега тези програми, които са над 20 на национално ниво, обезпечаваха само консумативи, но не и самата дейност. Сега вече финансирането им е отделно перо в МЗ, а и общините могат да заделят средства за регионални програми. - Да използва средства от еврофондовете, като здравните заведения могат да се включват в програми за малки и средни предприятия наред с индустриални и селскостопански фирми. Има програми за повишаване на конкурентноспособността, например. Мениджърите трябва да развият умения и способности за разработване и защищаване на проекти. Има специализирани нестопански организации, които са навлезли много в тази област и може чрез публично-частно партньорство успешно да се разработи такъв проект. - МЗ или Националният център по здравна информация трябва да предоставят своевременно информация за средните разходи за лечение на болен, средната стойност на един леглоден и други подобни данни по групи болници, за да може всяко лечебно заведение да се сравнява със средното ниво и да знае къде е неговото място и какви мерки да предприеме. Проблеми, които могат да се решат изцяло или частично с новия рамков договор - Цените и достъпът до медицинска дейност При първичната помощ да се акцентира върху заплащането на подценявани видове дейност, като профилактика или диспансерно наблюдение. Тези дейности не се извършват в необходимите обеми и качество, поради което е добре да се стимулират ценово. Цените, особено в първичната помощ, да се обвържат с времетраенето на прегледа и обема дейност. Съотношението между капитационна* част и заплащане за дейност е необходимо да се балансира. Считам, че капитационната част трябва да продължава да е доминираща, тъй като покрива около 60% от дейността на общопрактикуващите лекари и е свързана с острите заболявания. Има брожение срещу капитационното заплащане, защото се счита, че то не е възнаграждение за реално извършена дейност. Но то трябва да остане, защото ОПЛ могат да инвестират повече ресурс в превенция и профилактика, да работят повече със своите пациенти преди да се разболеят. В цял свят ОПЛ получават капитационно заплащане, свързано с риска от заболяване. При специализираната извънболнична помощ да се намали разликата в цените на първичния и вторичния преглед или дори да се изравни. Тя е изключително голям, съществен проблем, който е заложен още в началото на рамковите договори. Поради липса на необходимия ресурс, вторичният преглед е наполовина от цената на първичния и специалистите нямат стимул да диспансеризират и да извършват вторични и профилактични прегледи. При болничната помощ да се диференцират клиничните пътеки по диагнози, както и техните цени, за да се приложат принципите на клинична и ресурсна хомогенност. Сега в една клинична пътека са включени диагнози, чието лечение е много скъпо и други, които са евтини, и тази пътека има средна цена. Но лечебното заведение не може винаги да балансира, случва се прием на пациенти в много тежко състояние, което им носи загуба. Увеличаването на броя на направленията и въвеждането на по-гъвкави регулативни стандарти ще реши и някои проблеми с достъпа до здравеопазването. Не може да се планира с какво заболяване ще дойде пациент в следващия момент, затова лекарите трябва да имат по-голяма свобода и възможност за назначения за консултации и изследвания по медицинска необходимост. Разбира се, това изисква контрол от страна на лекарите в районните здравноосигурителни каси. С цел подобряване на качеството, което не достига на нашето здравеопазване, могат да се завишат изискванията за налична апаратура, за квалификация на лекарите, да се обвърже плащането с акредитационна оценка, след като вече имаме по-нова наредба за акредитация. Да се взема предвид съобразяването с медицински стандарти, които се прилагат в специалностите и също се отчитат в акредитационната оценка (Бел. ред. Това отново ще доведе до невъзможност на някои болнични заведения да функционират). Въвеждането на кейс мениджмънт (case management), който означава наблюдение на случая, помага за по-гъвкаво използване на бюджета на касата. Дава възможност за преливане от първична или специализирана помощ в болнична и след това обратно при определени групи тежки заболявания, които изискват различни видове лечение, включително балнеолечение и рехабилитация. Касите или осигурителните фондове в централно-европейските страни са въвели такива пилотни проекти за управление на случаите, като групите заболявания са определени. Мениджърът от касата насочва, без да налага, към заведенията, които са най-подходящи за лечението. Въвеждането на такъв тип мениджмънт може да стане ако не в този рамков договор, то в следващия и ще допринесе за подобряване на условията в нашето здравеопазване. - Отново за проблема “клинични пътеки” Най-тежките въпроси по време на курсове по медицински мениджмънт са свързани с финансирането, след като цените на клиничните пътеки не отговарят на реалните разходи по лечението на пациентите. “Такъв метод на заплащане на лечебните заведения не съществува, отворете който искате учебник по икономика на здравеопазването по света. Клиничните пътеки са само средство за стандартизация на клиничната практика, защото тя по принцип е много широка, много вариабилна. Но те са удобни за касата като инструмент за договаряне”. По-доброто решение за финансиране на здравеопазването са диагностично-свързаните групи, които изискват кодиране на това, което се прави. Тук финансирането е по-адекватно, защото се зачита реалната диагноза., заплаща се лечение, приложено според тежестта на заболяването. Но за въвеждането на този метод, който се прилага в повечето страни в света, са необходими поне един милиард лева за болничната помощ, в противен случай той няма да има ефект и ще бъде опорочен. След като българското здравеопазване не разполага с такива пари, работи се с клинични пътеки. Те обхващат определени диагнози и представляват рестриктивен пакет, който се налага отвън и лекарите съобразяват цялата си дейност с него. НЗОК има опит по няколко проекта за диагностично-свързаните групи, натрупала е медицински и икономически данни от повече от 40 болници с над 1.3 милиона случая, които могат да бъдат добра основа за създаване на добре обосновани цени по диагностични групи. Стига да има финансов ресурс за това... (ЛС)