Новости за синдрома на лесно раздразнимото черво



01/11/2006
Нови аспекти в лечението на синдрома на лесно раздразнимото черво* (irritable bowel syndrome - IBS) бяха представени по време на годишната седмица на заболяванията на храносмилателната система** проведена в Los Angeles (1). Терапията при IBS трябва да бъде насочена към коригиране на подлежащите моторни нарушения и свързаните с тях симптоми, чрез модулация на периферните и централни болкови механизми, като по този начин ще се подобрят симптомите и качеството на живот на пациентите. Етиологията на IBS е многофакторна и вероятните механизми за възникване на заболяването са свързани с генетична предизпозиция, възпаление, инфекции, стрес, серумното ниво на серотонина (2, 3). Висцералната хиперсензитивност е известен патофизиологичен механизъм при IBS. Повишената чувствителност е резултат от стимулацията на вътрешните сензорни рецептори, на периферната и централната нервна система. Аферентните сензорни неврони в червата освобождават субстанция Р и свързан с гена за калцитонин пептид (calcitonin gene-related peptide - CGRP), които играят ролята на трансмитери в организма. Съществуват няколко типа сензорни рецептори в чревните неврони (механорецептори, хеморецептори, терморецептори и рецептори за болка), чиито стимулации са отговорни за симптомите на заболяването. Механорецепторите могат да бъдат стимулирани от повишеното налягане в чревния лумен, а така също и от възпалението. Хеморецепторите се стимулират от серотонин, холецистокинин, неврокинини и други биологично активни субстанции. При модели, намаляването на парасимпатикусовата или увеличаването на симпатикусовата активност, е асоциирано със забавяне на интестиналния мотилитет и обратно. Доказана е връзката между автономната дисфункция при пациенти с IBS и диария, асоциирани с адренергични нарушения, както и IBS с констипация, асоциирани с холинергични нарушения. Серотонинът (5-хидрокситриптамин 5-НТ) играе важна роля за интестиналната перисталтика, секреторната активност, висцералната сензорна сигнализация. Той е важна връзка между централната нервна система и интестиналната нервна система чрез парасимпатикусовите и симпатикусовите аферентни и еферентни нерви. Известни са 14 типа серотонинови рецептори, като най-добре познатите подтипове са 5-HT1, 5-HT3 и 5-HT4 рецепторите (5-HT1 отговарят за повишената стомашна акомодация, 5-HT3 модулират транзита, тонуса на червата, сетивността и тяхната секреция, 5-HT4 медиират стомашната акомодация, транзита и сетивността на гастроинтестиналния тракт). Променените нива на серотонина са в резултат на повишена синтеза или освобождаване или неадекватно залавяне и инактивиране. Скорошни проучвания показаха, че промяна на 5-НТ сигнализацията води до чревни разстройства. Високите нива на серотонина стимулират гастроинтестиналния транзит и са регистрирани при IBS с диария поради активирането на 5-НТ3 и 5-НТ4 рецепторите. Резултати от наскоро завършило проучване сред 87 души с IBS и констипация показаха, че метанът е нов възможен фактор за възникване на някои от симптомите на заболяването, като пациентите, които продуцират метан (установен чрез лактулозен дихателен тест) имат по-тежки симптоми на констипация и метеоризъм спрямо непродуциращите. Болката, която е израз на висцералната свръхчувствителност, може да повиши тонуса на гладката мускулатура на червата. Антихолинергичните агенти, които инхибират ацетилхолин-медиираното съкращение на гладката мускулатура, могат да са полезни при пациенти с IBS и диария с функционална абдоминална болка. Те обаче не трябва да се използват при болни с констипация, глаукома и уринарна ретенция. Трицикличните антидепресанти, които са невромодулатори и са с аналгетичен ефект, се използват при лечението на болка и стресов фактор при IBS. Alosetron*** e 5-HT3 рецепторен агонист, който е одобрен от FDA за лечението на жени с тежки симптоми на IBS с диария, при които стандартната терапия е неефективна. Към настоящия момент аlosetron е втора линия терапия за IBS. За да се прецени ефектът от приложението му, пациентките трябва да се лекуват три месеца. Две нови проучвания показаха ефективността и безопасността на медикамента при тези болни. И в двете проучвания участваха по 705 жени, които за 12 седмици получаваха различни дози аlosetron (0.5 mg/дневно, 1 mg/дневно и 1 mg два пъти дневно). В първото проучване е следен ефектът върху симптомите на заболяването (болка, дискомфорт, раздразнителност, диария), които са били отлично повлияни и от трите дози на медикамента спрямо плацебо групата (р<0.012), като нежеланата реакция - констипация, е била по-често наблюдавана в групата с най-високото дозиране на препарата. Резултатите от второто проучване показаха, че пациентките на терапия с аlosetron имат подобрено качество на живот в сравнение с плацебо групата. Независимо, че аlosetron е алтернативен медикамент за лечението на IBS с диария при пациентки, неповлияващи се от стандартната терапия, потенциалният риск за тежка констипация и исхемичен колит при неговата употреба трябва винаги да бъде съобразяван в хода на терапията (има съобщени случаи на исхемичен колит). Alosetron все още не е одобрен за употреба при мъжете - няма достатъчни проучвания сред тях, за да може да бъдат оценени неговата ефективност, точната дозировка и профилът на безопасност. Lubiprostone**** е бицикличен мастен метаболит на простагландин Е1, който бе одобрен от FDA през януари 2006 година за лечение на хронична констипация. Медикаментът активира хлоридните канали тип 2 на ентероцитите, което води до повишаване на секрецията на интестинални течности и на честотата на изхожданията. Проучване на Johanson и сътр. показа, че при пациенти с IBS и констипация, симптомите на абдоминална болка, дискомфорт и метеоризъм се подобряват при прием на медикамента. Проучването включва 50 пациента, рандомизирани в четири групи, три от които са приемали различни дози lubiprostone (8, 16 и 24 mcg два пъти дневно). Мониторирането е продължило 12 седмици. Повлияването на симптомите при болните е отчетено още на първия месец, нежеланите реакции като гадене и диария се наблюдавали по-често при младите пациенти в сравнение с по-възрастните (80.1% спрямо 74.2%) и то при дозировка на lubiprostone от 48 mcg. Tegaserod***** е 5-НТ4 агонист, ефикасен за облекчаване на коремната болка и констипацията при пациенти с IBS, поради неговите прокинетични и антиноцицептивни действия (намалява висцералната хиперсензитивност чрез блокиране на патологичната сензорно-аферентна стимулация водеща до болка). Одобрен е от FDA за лечение на IBS преди четири години. Резултати от няколко нови проучвания показаха, че медикаментът значимо подобрява качеството на живот при тези болни и е безопасен за по-продължително лечение. Той притежава стимулиращ гастроинтестиналния тракт ефект. Tegaserod ускорява дебелочревния пасаж при пациенти с IBS. Препоръчваната доза е 6 mg перорално два пъти дневно, но ако при пациента няма тежка констипация, дозата може да се титрира според честотата на дефекациите. Tegaserod няма антиеметичен ефект, поради което трябва да се прилага със стандартни антиеметици. Cilansetron****** е 5-НТ3 рецепторен антагонист, който се разработва за лечение на IBS с диария. Резултати от 52-седмичното рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване (4) показаха, че лечението с медикамента повлиява множествените симптоми на заболяването и подобрява качеството на живот на тези болни в дозировка 2 mg два пъти дневно. (КП) * Римски критерии за диагностициране на IBS: Постоянни или рецидивиращи оплаквания в продължение най-малко на три месеца: - коремна болка, която се облекчава след дефекация или е свързана с промяна в честотата на изхожданията и консистенцията на изпражненията - променлив тип дефекация през най-малко 25% от времето Два или повече от следните симптоми: - променена честота на изхожданията - променена консистенция на изпражненията (твърди или кашави/воднисти) - нарушен пасаж (затруднен или ускорен) - чувство за недоизхождане - слуз в изпражненията - метеоризъм ** Digestive Disease Week 2006 www.ddw.org *** alosetron (Lotronex) на GlaxoSmithKlinewww.gsk.com **** lubiprostone (Amitiza) на Sucampo Pharmaceuticals и Takeda Pharmaceuticals www.amitiza.com ***** tegaserod (Zelmac) на Novartis www.novartis.com, регистриран у нас ****** сilansetron (Calmactin) на Solvay Pharma, предстои одобрение от FDA в близките месеци www.solvay.com Използвани източници: 1. Lacy B. What’s New in the Management of IBS and Chronic Constipation? Medscape Conference Coverage, based on selected sessions at: Digestive Disease Week 2006; May 20-25, 2006, Los Angeles, California www.medscape.com 2. Павлова К. Полиетиологията на лесно раздразнимото черво и на функционалната диспепсия ги прави едно заболяване с различни прояви. MD 2005; бр. 9 (ноември) http://mbd.protos.bg 3. Lacy B., De Lee R. Irritable bowel syndrome: a syndrome in evolution. J Clin Gastroenterol. 2005;39:S230-242. www.jcge.com 4. Miner P., Novick J. Long-term quality of life in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea predominance (IBS-d) receiving cilansetron 2 mg TID: results from a 52-week extension trial. Gastroenterology. 2006;130:A-598 http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/yga