Новости в лечението на предсърдното мъждене



01/11/2006
В актуализираните през тази година указания на Американската колегия по кардиология, Американската сърдечна асоциация и Европейското дружество по кардиология (ACC/AHA/ESC)* за лечение на предсърдно мъждене (ПМ) са посочени критерии за прилагане на антитромботична терапия с цел профилактика на инсулта и катетерната аблация е включена като терапевтична възможност за лечението на селектирани пациенти. Документът е първата ревизия на указанията от 2001 година за поведение при това най-често срещано ритъмно нарушение (1). Предлагаме ви мнението и препоръките на проф. д-р Hugh Calkins, директор на електрофизиологичната лаборатория на Johns Hopkins University School of Medicine в САЩ за направените промени. Две са основните разлики между указанията от 2001 и препоръките от 2006: 1. Включване на катетeрната аблация като терапевтична възможност при ПМ 2. Промяна в критериите за антикоагулантна терапия Третата промяна, която също е важна, съпоставя двете стратегии – контрол на честота спрямо контрол на ритъма. Въз основа на натрупаните доказателства от клинични проучвания през последните години, указанията включват разширен списък от лекарства, които да се прилагат за контрол на сърдечната честота при остър епизод и хронично ПМ. Има и някои промени по отношение на антиаритмичните лекарства, които трябва (и не трябва) да бъдат прилагани за лечение на ПМ. Рискът за инсулт - критерий за антитромботична терапия Смъртността при пациентите с ПМ е приблизително два пъти по-висока в сравнение с хората с нормален синусов ритъм. Популацията с ПМ има по-висок пожизнен риск за развитие на сърдечна недостатъчност и емболичен инсулт. ПМ е самостоятелен рисков фактор за инсулт. Честотата на исхемичния инсулт при болните с неклапно ПМ е около два до седем пъти по-висока отколкото останалото население и рискът се увеличава чувствително с напредване на възрастта на пациента - в Framingham Heart Study годишният риск за инсулт, свързан с ПМ, е 1.5% при участниците на възраст 50-59 години и 23.5% при тези на възраст 80-89 години. Антитромбозното лечение е есенциално при болните с ПМ за намаляване на риска им за емболичен инсулт. В новите указания се препоръчва да се прави преценка на риска на пациента за инсулт и въз основа на това да се определя неговата нужда от антикоагулантна терапия, независимо от това дали е със синусов ритъм или не. Степента на риск (ниска, умерена или висока) определя и избора на подходящ медикамент за тромбопрофилактика - Aspirin или warfarin. Според ревизираните препоръки, пациентите с предишен инсулт или транзиторна исхемична атака, или клапно сърдечно заболяване са с най-висок риск за мозъчен инцидент, поради което имат нужда от warfarin. При случаите с ниска вероятност за инсулт няма основания да се прилага warfarin, докато при тези с умерен риск трябва да се прецени дали да се използва warfarin, който налага стриктен контрол на INR, или Aspirin. Ревизираните препоръки стесняват диапазона от пациенти, които трябва да получават warfarin (случаи с един фактор с висока степен на риск или с =/>1 фактор с умерена степен на риск) и предлагат алтернатива – Aspirin при случаите с нисък или с граничен риск. При болните с умерен риск, решението дали да се избере warfarin или Aspirin зависи от преценката на лекаря и от възможностите/желанието на пациента да контролира редовно нивото си на INR. Контрол на честота спрямо контрол на ритъма Две големи проучвания, публикувани през 2002 - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) и Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE), установиха, че лечението на ПМ със стратегия за контрол на ритъма, включваща кардиоверзия и антиаритмична лекарствена терапия, не предлага предимства по отношение на заболеваемостта и смъртността в сравнение с медикаментозното лечение за контрол на честота с бета блокери, блокери на калциевите канали и digoxin. В проучването AFFIRM, при по-малко от две трети от участниците в клона за контрол на ритъма е поддържан синусов ритъм. Реално, потенциалните ползи от стратегията за контрол на ритъма са редуцирани поради страничните ефекти, свързани с антиаритмичните средства. Поради това, контролът на камерната честота започна да се възприема като по-добра първа линия терапия на ПМ. И двете изследвания, довели до горните изводи, имат своите ограничения - на първо място в тях участваха по-възрастни пациенти (над 65 години) с персистиращо ПМ и с леко изразени симптоми. Резултатите от тях не могат да се екстраполират върху хора на по-млада възраст, случаи с нововъзникнало ПМ, при които ползите от ранната конверсия към синусов ритъм могат да бъдат по-изразени, пациенти с персистиращо ПМ със силно изявени симптоми; случаи с левокамерна дисфункция или със значима сърдечна недостатъчност. Всички проведени до момента проучвания, включително AFFIRM и RACE, показаха, че няма разлика между двете стратегии – контрол на ритъма или контрол на честотата - по отношение на риска за инсулт или преживяемостта. Така че, истинският въпрос е: при кои пациенти каква стратегия да се прилага? Ако пациентът има симптомно ПМ, особено ако той е на по-млада възраст, стратегията за контрол на ритъма с цел да се поддържа синусов ритъм изглежда по-добра; с напредване на възрастта и намаляване на симптомите, контролът на честотата се превръща в доминираща терапия. Катетерната аблация е призната в новите указания като терапевтична възможност при пациенти с ПМ. Това е още едно основание да се опита поддържането на синусов ритъм с фармакологични средства. Целта е да се предотврати предсърдното ремоделиране, което прави неподходящо извършването на катетерна аблация. Като цяло, възрастта играе важна роля при избора на терапевтична стратегия. При пациенти на възраст =/>75 години, контролът на камерната честота често е оптимална и достатъчна мярка. При по-млади хора (от 40 до 70 години), по-агресивната стратегия за възстановяване и поддържане на синусов ритъм изглежда по-подходящо решение. Избор на лекарства за контрол на ритъма При пациентите с тежка сърдечна недостатъчност, изборът е ограничен до amiodarone или dofetilide. От друга страна, при случаите с идиопатично (lone) ПМ, които нямат структурно сърдечно заболяване, са подходящи антиаритмичните средства от клас IC като flecainide или propafenone, въпреки че sotalol също е удачен избор. При пациенти с исхемична болест на сърцето, поради техния проаритмогенен рисков профил, трябва да се избягват антиаритмични средства от клас IC и да се прилага по-рано sotalol или dofetilide. Обратно, при случаите с артериална хипертония, може да е по-подходящо да се използва средство от клас IC преди sotalol или dofetilide. При значима хипертрофия на лява камера изборът се ограничава до amiodarone. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори), въпреки че не са антиаритмични средства, също предлагат ползи при болните с ПМ. Данните от различни проучвания показаха, че тези медикаменти могат да предпазват от рекурентно ПМ, като те са особено показани при случаите с артериална хипертония, структурно сърдечно увреждане или ремоделиране, или сърдечна недостатъчност. Препоръки за AV нодална аблация и перманентно пейсиране Новите указания поясняват, че аблация на атриовентрикуларния (AV) възел е подходяща при пациенти, при които фармакологичните средства не могат да контролират адекватно честотата или при случаите с непоносимост към тези лекарства поради значими странични ефекти. Катетерна аблация при неуспех на антиаритмичните средства Катетерната аблация е най-честата процедура на аблация, прилагана понастоящем при ПМ. Новите указания за първи път посочват, че тя е терапевтично решение при селектирани случаи с рекурентно пароксизмално или персистиращо ПМ. Най-подходящи за катетерна аблация са хората на възраст <70 години с пароксизмално, симптомно ПМ, без кардиоверзия до момента и при които поне едно антиаритмично средство е неефективно. Тези болни трябва да имат размер на ляво предсърдие 40%, както и да са без друго значимо сърдечно заболяване. Ако един антиаритмичен медикамент е неефективен при болен с ПМ, то вероятността и вторият, третият или четвъртият медикамент също да не постигне успешен контрол се увеличава. Изключение в това отношение прави само amiodarone. Ако даден пациент получава като първа линия антиаритмична терапия flecainide или propafenone, или sotalol и всеки един от тези медикаменти е неефикасен, то е малко вероятно, че преминаването от sotalol на flecainide или от flecainide на sotalol ще доведе до по-добър резултат. При тези случаи по-скоро въпросът е дали да се премине на amiodarone или да се извърши катетерна аблация. Значимите усложнения при катетерна аблация са 3-6% (най-често хематом), докато успехът е над 70%. 24.3% от пациентите се нуждаят от втора и 3.1% от трета процедура, показаха резултатите от международно проучване, обединило опита на 100 катетеризационни лаборатории. Amiodarone за контрол на честотата и аблация при хронично или перманентно ПМ Страничните ефекти при краткосрочно приложение на amiodarone са много малко, но след 3 до 5 години употреба около половината от пациентите развиват значими нежелани реакции (фоточувствителност, белодробна токсичност, полиневропатия, стомашночревно дразнене, брадикардия, рядко torsades de pointes, чернодробна токсичност, тиреоидна дисфункция, очни усложнения). Поради това, amiodarone не трябва да се прилага само с цел да се постигне контрол на камерната честота при ПМ. Той е високоефективно средство при ПМ, което представлява първа линия терапия при пациенти със сърдечна недостатъчност, но при останалите случаи с перманентно ПМ представлява втора или трета линия терапия. Аmiodarone не трябва да се използва с цел само контрол на камерния отговор. В следващите указания, които ще се появат след пет години, вероятно катетерната аблация ще бъде част от стандартната стратегия за лечение на хроничното или перманентното ПМ, тъй като при пациентите с успешна процедура отпада необходимостта от прилагането на антиаритмични средства. * Пълнит текст на указанията можете да намерите на адрес: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.177031