Новини от Американския конгрес по урология



01/11/2006
Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади за медикаментозно, хормонално, миниинвазивно и оперативно лечение на доброкачествената простатна хиперплазия (BPH), представени на годишния конгрес на Американската урологична асоциация, подробности за който може да намерите на www.auanet.org. Медикаментозна и хормонална терапия - 5-алфа редуктазни инхибитори за лечение на симптоми от дисталната част на уринарния тракт. Съществуващите два инхибитора на 5 алфа-редуктазата (5-AR) – finasteride и dutasteride се различават по тяхната селективност. Finasteride инхибира само тип II на 5-AR ензима, а dutasteride – едновременно тип I и тип II. Клиничното значение на тази разлика по отношение на ефикасността и безопасността на медикаментите все още се дискутира. Един от аспектите на този спор е ефектът на двата медикамента върху интрапростатния дихидротестостерон (DHT). Dutasteride, в доза от 0.5 mg дневно, намалява серумния DHT с повече от 90%, докато finasteride – с около 70%. Това се обяснява с факта, че за разлика от finasteride, dutasteride ефективно блокира тип I 5-AR в черния дроб и кожата. Тримесечна терапия с dutasteride 0.5 mg преди трансуретрална резекция на простатата (TURP) намалява с 94% интрапростатния DHT, като стойностите на тестостерона са се увеличили сигнификантно, в сравнение с плацебо, показаха данни от проучване върху 39 пациенти на Wurzel и сътр., представено на конгреса. Въпреки очакваното повишение на интрапростатния тестостерон, като цяло андрогените са били намалени в групата с dutasteride поради високия афинитет на DHT към андрогенните рецептори. Супресията на DHT е била максимална още на втората седмица от терапията (-89%). - алфа-блокери в комбинация с антимускаринови средства. Нов подход в терапията на симптомите от дисталния уринарен тракт при BPH е комбинирането на алфа-блокер с антимускариново средство. MacDiarmid и сътр. представиха резултати от многоцентрово, двойно-сляпо клинично проучване, което включва 418 мъже на възраст над 44 години с IPSS* >13 и иритативен скор >8. Пациентите са получили 12 седмична терапия с tamsulosin 0.4 mg дневно плюс oxybutynin ER (със забавено освобождаване) 10 mg дневно или плацебо. Резултатите показват, че приемалите комбинацията tamsulоsin и oxybutynin ER са имали по-значимо подобрение според тоталния и иритативен скор (IPSS), както и по отношение на качеството на живот, в сравнение с контролната група. Пациентите, прекратили терапията поради наличие на остатъчен обем урина >300 ml или максимален микционен дебит 5 ml/sec, са били 14 (6.7%) в групата с tamsulosin и oxybutynin ER и 13 (6.2%) при tamsulosin и плацебо. Разликата е несигнификантна, поради което авторите правят извода, че добавката на антимускариново средство към алфа-блокер е безопасна и увеличава ефективността от терапията при 12-седмичен период на проследяване. Необходими са допълнителни проучвания, които да оценят ефективността и безопасността на тази комбинация в дългосрочен план, като се има предвид възрастта на пациентите, размера на простатата и стойностите на простатно-специфичния антиген (PSA). - ALTRESS е двугодишно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, многоцентрово, рандомизирано проучване, което има за цел да установи ефекта от терапията с alfuzosin 10 mg дневно при мъже с повишен риск от прогресия на симптомите от дисталния уринарен тракт и BPH. Пациентите са имали средна стойност на PSA 2.4 ng/ml и IPSS 19.2 точки. Приложението на alfuzosin e довело до сигнификантно (с 26%) забавяне на прогресията на заболяването в сравнение с плацебо, като е отчетено намаление на необходимостта от оперативно лечение с 22% и на честотата на влошаване на симптоматиката с 30% - подобряване на IPSS с 4 и повече точки (р<0.001). Честотата на остра уринна ретенция (7%) не е била повлияна от терапията с медикамента. През двeгодишния период на проследяване, alfuzosin е довел до подобрение на симптомите с 5.9 точки (в сравнение с 4.7 точки в плацебо-групата), като терапията е била толерирана много добре, с ниска честота на неблагоприятни странични ефекти по отношение на сексуалната функция. - инхибитори на фосфодиестераза-5 (PDE-5) за лечение на симптомите от дисталния уринарен тракт. PDE-5 инхибиторите са ново средство за лечение на BPH. Медикаментите, които са одобрени за лечение на еректилна дисфункция, действат чрез индуциране на релаксацията на гладките мускули в кавернозните тела на пениса. Известно количество PDE-5 се намира и в простатата, поради което се счита, че инхибицията на PDE-5 може да доведе до гладкомускулна релаксация, подобна на тази, предизвикана от алфа-блокерите. Има няколко проучвания, според които sildenafil води до облекчаване на симптомите от дисталния уринарен тракт при BPH. Tadalafil в доза от 5 mg дневно за период от шест седмици подобрява IPSS с 6.2 точки; повишаване на дозировката до 20 mg дневно за още шест седмици е подобрило IPSS със 7.1 точки, сочат резултати от двойно-сляпо, рандомизирано проучване върху 281 пациенти на Roehrborn и сътр., представено на конгреса. Приложението на медикамента е довело и до сигнификантно подобрение на показателите за еректилна дисфункция IIEF**. В подобно проучване sildenafil е прилаган в доза от 50 и 100 mg еднократно вечер преди лягане при 366 мъже на възраст >45 години с IIEF 12 точки. Резултатите показват, че в групата със sildenafil IIEF се е подобрил с 9.2 срещу 1.9 в плацебо групата (р<0.001), а IPSS – с 6.3 срещу 1.9 съответно. Отчетени са и подобрения в качеството на живот при приложението на медикамента. Kaplan и сътр. са изследвали ефекта от комбинирана терапия с алфа-блокер и PDE-5 инхибитор при 62 мъже с нелекувани симптоми от дисталния уринарен тракт и сексуална дисфункция. Пациентите са били разделени в три групи: alfuzosin 10 mg дневно, sildenafil 25 mg дневно или комбинация от двата медикамента за период от 12 седмици. Резултатите показват, че групата с комбинирана терапия е имала най-значими подобрения на IPSS и IIEF. Миниинвазивна терапия Трансперинеалното инжектиране на ботулинов токсин тип А (Botox) при симптоми от дисталния уринарен тракт и BPH е една от новите миниинвазивни терапии, които могат да се провеждат в амбулаторни условия. Приложението на Botox води до хемоденервация в инжектирания орган. Медикаментът е популярен в козметичната хирургия и някои други области на медицината като например инжектиране в гласните връзки при спастична дисфония. Съществуват няколко малки неконтролирани проучвания, резултатите от които сочат значително намаление на IPSS и подобрение на максималния микционен дебит. Някои от изследванията сочат намаление с около 50% на размера на простатата, но други регистрират по-малко намаление – 10-20%. Не е ясно по какъв начин хемоденервацията може да доведе до значимо намаление на размера на простатата за толкова кратък период. На конгреса бе представено проучване върху 40 пациенти, на които е приложен Botox 100 или 200 U трансперинеално в зависимост от размера на простатата (по-малко или повече от 30 ml, измерени чрез трансуретрална ултрасонография – TRUS). След период на проследяване от една година, резултатите показват значителна редукция на симптоматиката: от 18.7 на 9.0 и от 19.3 на 8.3 в групите, получавали съответно 100 и 200 U. Отчетени са подобрения по отношение на качеството на живот, резидуалния обем и микционния дебит, като размерът на простатата се е намалил в по-малка степен, отколкото сочат други проучвания. Трансуретралната микровълнова термотерапия (TUMT) се смята за неподходяща при обем на простатата <30 ml, измерени с TRUS. Larson и сътр. представиха данни от шест проучвания, обхващащи 713 пациенти лекувани с TUMT. Авторите са анализирали подобренията в IPSS и микционния дебит спрямо обема на простатата в четири категории (60 ml). Подобрението в симптоматиката е било сходно между различните групи, което подсказва, че приложението на TUMT не е лимитирано от големината на простатата. Европейско многоцентрово проучване е посветено на проблемите, свързани с необходимостта от повторно лечение при TUMT. В изследването са включени 614 души с високоенергийна TUMT, проследени за период от 2-8 години. Резултатите показват, че 78.4% от пациентите са имали подобрение с 50% на IPSS на втората година, 51.2% - на шестата година и 45.6% - на осмата година. Повторно лечение се е наложило при 33.2% от мъжете на осмата година. Необходимостта от повторно лечение е корелирала с обем >50 ml или <20 ml, наличието на PSA <2 ng/ml и наличие на интравезикален лоб. Трябва да се има предвид, че в проучването оперативното лечение е считано за повторно лечение, но допълнителната медикаментозна терапия – не. При уродинамично проследяване на третата година е установено сигнификантно намаление на субвезикалната обструкция. Дискусионен е въпросът за амбулаторното приложение на миниинвазивна терапия при BPH. Повечето от авторите са на мнение, че високоенергийната TUMT изисква комбинация от локално обезболяване, перорална аналгезия или дори интравенозна анестезия. Schelin и Richthoff представиха катетър тип Schelin, през който могат да се инжектират медикаменти в и около простатата при стерилни условия. Чрез ротация е възможно лекарствата да се прилагат в различни участъци на интра- и перипростатната тъкан. Устройството е приложено при 113 пациенти с BPH в два различни медицински центъра преди използване на TUMT. Приложението на Schelin катетър не само е подобрило сигнификантно комфорта по време на манипулацията, но и е намалило продължителността на интервенцията. Инжектирането на локален анестетик намалява перфузията на простатата, като по този начин топлинната енергия се локализира в органа и води до по-малка енергийна консумация. Ако резултатите се потвърдят и в по-големи многоцентрови проучвания, този подход може да промени значително амбулаторното миниинвазивно лечение на BPH. Оперативно лечение По време на конгреса бяха представени няколко нови технологии за оперативно лечение на BPH: - калий-титанил-фосфат (KTP) лазер или фоточувствително изпаряване (PHP) на простатата - holmium лазер за резекция или енуклеация на простатата - приложение на биполярна енергия за стандартна TURP Има много големи вариации в данните за честотата на инконтиненция след операции за BPH. Han и сътр. са изследвали връзката между хирургичното лечение и честотата на инконтиненция като са използвали информация от базата данни IHCIS***, включваща 25 милиона пациенти в САЩ за периода 1997-2003. Резултатите показват, че 18.3% от мъжете, които са регистрирани с диагноза „инконтиненция” са имали оперативни интервенции по повод BPH в сравнение със само 2.9% в контролната група. Най-висока честота на инконтиненция е имало след трансуретрална иглена аблация (TUNA) – 19.4%, a най-ниска – при лазерна простатектомия (11.3%). При пълна трансуретрална резекция на преходната зона на простатата до нивото на хирургичната капсула серумните нива на PSA трябва да намалеят с около 1-2 ng/ml след определен период, независимо от изходните им стойности. Това предполага почти пълна резекция на преходната зона и независимо от отстранения обем, остатъчната хирургична капсула произвежда сравнително постоянно количество PSA. Според някои специалисти, намалението на PSA може да е индиректен белег за пълнотата на отстраняване на тъкан при различни хирургични интервенции. Miller и сътр. са изследвали намалението на PSA при 68 пациенти, подложени на енуклеация на простатата чрез holmium лазер. Резултатите показват намаление на обема на простатата от 114 на 26 g (-72.2%) редукция и намаление на PSA от 7.85 на 1.06 ng/ml (-86.5%). Независимо от редукцията на обема и PSA, енуклеацията с holmium лазер е еднакво ефективна с TURP, е заключението на авторите. Друго проспективно, рандомизирано проучване сравнява TURP (25 пациенти) с трансуретрално изпарение на простатна тъкан с плазмена кинетична енергия (51 пациенти). Резултатите показват почти еквивалентна редукция на точковите скали за оценка на симптомите в двете групи, отчетени на петата година - от 19.9 на 4.2 (за групата с плазмена кинетична енергия) и 19.0 на 5.4 (при групата с TURP). Подобрението в максималния микционен дебит също е било сходно в двете групи – съответно 21.0 ml/sec и 20.4 ml/sec. (ИТ) * IPSS - International Prostate Symptoms Score е точкова скала за оценка на простатната симптоматиката, която включва седем въпроса с по шест възможни отговора – 0-5 (максимален брой точки - 35). В зависимост от общия сбор, симптоматиката се класифицира като лека (0-7 точки), умерена (8-19 точки) и тежка (20-35 точки) ** IIEF - International Index of Erectile Function е точкова скала за оценка на степента на еректилна дисфункция, която се състои от 15 въпроса с по пет възможни отговора – 1-5 (максимален брой точки - 25). Гранична стойност за наличие на еректилна дисфункция се приема <21 точки ** IHCIS - Integrated Healthcare Information Services oxybutynin е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Driptane на Laboratoires Fournier sildenafil е регистриран в България с търговското име Viagra на Pfizer tadalafil е регистриран в България с търговското име Cialis на Eli Lilly