Нови стандарти за хемотрансфузия



01/11/2006
Предлагаме ви новите стандарти за периоперативна трансфузия на кръвни продукти, публикувани през юли от Американското дружество по анестезиология (American Society of Anesthesiology – ASA, www.asahq.org) в списание Anesthesiology (1). Предопераративна оценка Предоперативната оценка за необходимостта от хемотрансфузия включва: преглед на болничната документация; изследване и консултация на пациента; преглед на лабораторните показатели. Особено внимание трябва да се обърне на наличието на вродени или придобити коагулопатии (дефицит на фактор VIII, сърповидно-клетъчна анемия, идиопатична тромбоцитопенична пурпура и чернодробни заболявания). Лабораторни изследвания като хемоглобин, хематокрит и коагулационен профил, могат да служат като предиктори за риск от значима кръвозагуба и необходимост от хемотрансфузия. Рискови фактори са наличието на органна исхемия (сърдечно или белодробно заболяване), които могат да променят трансфузионния тригер и/или коагулопатия (прием на Aspirin, clopidogrel или орални антикоагуланти), които могат да променят необходимостта от трансфузията на плазмени продукти. Предоперативната оценка трябва да включва и въпроси за евентуален прием на витамини и хранителни добавки, които могат да повлияят на коагулацията. Необходимо е информирането на пациентите за ползите, рисковете и усложненията от трансфузията на кръвни продукти. Предоперативната подготовка на пациентите включва: - прекратяване или модифициране на антикоагулантната терапия - профилактично приложение на медикаменти, които ускоряват коагулацията и намаляват кръвозагубата (aprotonin, epsilon-aminocaproic acid, tranexamic acid) - превенция и/или редукция на необходимостта на алогенна хемотрансфузия Приемът на антикоагуланти трябва да се прекрати преди планова оперативна интервенция, до момента на отзвучаване на ефекта им. При очакването на по-голяма кръвозагуба е уместно прилагането на антифибринолитици, като за намаляването й може да се използва и еритропоетин. Предоперативното приложение на Vitamin K антагонизира ефекта на оралните антикоагуланти и намалява нуждите от прясно замразена плазма (FFP). Не трябва да се забравя, че ефектите на clopidogrel продължават около седмица, а тези на оралните антикоагуланти – няколко дни, в зависимост от отговора на пациента и приложените средства за антагонизирането им (Vitamin K, протромбинов комплекс, рекомбинантен активиран фактор VII или FFP). Необходима е преценката на риска за тромбоза срещу риска за масивно кървене при промяна на степента на антикоагулация, както и осигуряване на необходимите количества кръвни продукти за операцията. Антифибринолитици не се прилагат рутинно при всички пациенти, като рискът и ползата от терапията трябва да се преценят индивидуално. Те могат да се използват за намаление на количеството алогенни кръвни продукти, когато има риск за масивно кървене. Еритропоетин се използва за намаление на кръвните продукти при точно определена група пациенти - с наличие на бъбречна недостатъчност, анемия в резултат на хронично заболяване или отказ от кръвопреливане. Терапията с еритропоетин е скъпа и изисква време (няколко седмици) за постигане на максимално повишение на стойностите на хемоглобина. При възможност и съгласие от страна на пациента може да се използва автохемотрансфузия. В някои случаи това предизвиква периоперативна анемия и повишени нужди от автоложна или алогенна хемотрансфузия. Интраоперативна и следоперативна хемотрансфузия Интра- и следоперативното поведение при кръвозагуба включва: - мониториране на количеството кръвозагуба – визуална оценка на оперативното поле за наличие на ексцесивно микросъдово кървене (коагулопатия) и стандартни методи за количествено определяне на кръвозагубата (аспирация, тегло на компреси и марли) - мониториране на хемоглобина и хематокрита - мониториране за наличие на белези на неадекватна перфузия и оксигенация на жизненоважни органи (кръвно налягане, сърдечна честота, температура, сатурация). В определени случаи могат да се използват ехокардиография, смесена венозна сатурация, кръвно-газов анализ) - трансфузия на алогенни кръвни продукти или автохемотрансфузия 1. Еритроцитен концентрат се прилага при стойности на хемоглобина 100 g/l. При междинни показатели (60-100 g/l) решението на трансфузия на еритроцитна маса трябва да се вземе на основа на данни за органна исхемия, остра кръвозагуба, обемния статус на пациента и наличието на рискови фактори за усложнения от неадекватна оксигенация (тежки сърдечни, белодробни и неврологични заболявания). При автохемотрансфузия се предпочита интра- и постоперативна колекция и съхранение на еритроцити, което дава възможност за намаление или за избягване на алогенната хемотрансфузия. Прилагането на чести кръвни изследвания в следоперативния период може да допринесе към общата кръвозагуба. 2. Тромбоцитен концентрат. Необходимо е изследване на броя на тромбоцитите, а оценка на тромбоцитната функция се извършва при болни, суспектни за медикаментозно индуцирана тромбоцитна дисфункция (например приложение на clopidogrel). При пациенти в обща хирургия и акушерство, трансфузията на тромбоцитен концентрат рядко се налага при стойности >100 000; индицирана е при тромбоцити <50 000 и наличие на обилно кървене. Операции с минимална кръвозагуба, както и вагинално раждане могат да се извършат при стойности <50 000. Трансфузия на тромбоцитна маса може да се наложи при нормален брой, но при наличие на тромбоцитна дисфункция и микросъдово кървене. Решението за използването на тромбоцитна маса при стойности 50-100 000 се определя от наличието или отсъствието на тромбоцитна дисфункция; очаквано масивно кървене; риск от кървене в затворени пространства. Когато тромбоцитопенията е в резултат на деструкция (индуцирана от heparin тромбоцитопения, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, тромботична тромбоцитопенична пурпура), профилактичното приложение на тромбоцитен концентрат не е ефективно и рядко е показано. 3. Прясно замразена плазма (FFP). Преди прилагането на FFP е наложително изследването на коагулацията (PT, INR, aPPT). Трансфузия на FFP не е индицирана при нормални стойности на тези показатели. FFP не трябва да се използва като плазма експандер или като средство за повишаване на концентрацията на албумин. FFP се прилага в доза, изчислена за постигане на минимум от 30% от концентрацията на плазмени фактори (обикновено около 10-15 ml/kg), с изключение на случаите, когато се използва за антагонизиране действието на орални антикоагуланти – 5-8 ml/kg. Количеството коагулационни фактори, които се съдържат в една единица FFP, е еквивалентно на това в една единица пълноценна кръв или в 4-5 единици тромбоцитен концентрат. 4. Трансфузия на криопреципитат. При пациент с кървене е необходимо изследването на фибриногена, преди трансфузията на криопреципитат. При стойности на фибриногена >1.5 g/l криопреципитат рядко е индициран. При стойности на фибриногена 1-1.5 g/l, необходимостта от трансфузия на криопреципитат се определя от вероятността за масивно кървене или кръвоизлив в затворено пространство. Всяка единица криопреципитат съдържа 150-250 mg фибриноген, а една единица FFP – 2-4 mg фибриноген/ml. Една единица FFP съдържа два пъти повече фибриноген от една единица криопреципитат. 5. Рекомбинантен активиран фактор VII (rFVIIa) се използва при масивно микросъдово кървене (коагулопатия), когато всички останали средства не са дали резултат. 6. Desmopressin или топикални хемостазни средства като фибриново лепило или тромбинов гел се прилагат при масивно кървене. 7. Поведение при коагулопатия. Интра- и постоперативно поведение при наличие на коагулопатия включва: - визуална оценка на оперативното поле - лабораторно мониториране на хемостазата - трансфузия на тромбоцити - трансфузия на FFP - трансфузия на криопреципитат - прилагане на средства за ограничаване на кървенето – desmopressin и топикална хемостаза - rFVIIa Усложнения на хемотрансфузията Усложнения на хемотрансфузията включват бактериална контаминация, остро белодробно увреждане (TRALY), трансмисия на инфекциозни заболявания, трансфузионни реакции… - бактериалната контаминация, която е най-честа при тромбоцитната маса, е водещa причина за смъртност при кръвопреливане. При наличие на фебрилитет до шестия час след трансфузията на тромбоцити е много вероятно развитието на сепсис. Повишен риск от бактериален растеж има при температура на съхранение над 20-24 градуса С. - TRALI представлява некардиогенен белодробен оток, който се дължи на имунна реакция, медиирана от левкоцитни антитела и обикновено възниква няколко часа след хемотрансфузия. Най-честите клинични изяви са хипоксия, фебрилитет и диспнея. Не съществува специфична терапия. Необходимо е прилагането на интензивни грижи, спиране на хемотрансфузията и поддържащо лечение. Повечето пациенти се възстановяват в рамките на 96 часа, но въпреки това TRALI е една от трите най-чести причини за смърт при хемотрансфузия. - инфекциозни заболявания – трансмисията на инфекции е едно от значимите усложнения при алогенна хемотрансфузия. Като цяло рискът за предаване на инфекции е нисък, което се дължи най-вече на подобрената диагностика на HIV и вируса на хепатит С. - трансфузионни реакции – общата анестезия може да маскира симптомите на хемолитични и нехемолитични трансфузионни реакции. Симптомите на хемолитичните реакции включват хипотония, тахикардия, хемоглобинурия и микросъдово кървене. Най-честите симптоми на нехемолитични реакции са фебрилитет, втрисане и обрив. (ИТ) FFP се прилага за: - корекция на масивно микросъдово кървене (коагулопатия) и PT >1.5 нормата, INR >2.0, или aPPT >2 нормата - корекция на масивно микросъдово кървене, в резултат на дефицит на коагулационни фактори, при които е извършена хемотрансфузия на повече от един циркулиращ обем (около 70 ml/kg) и когато PT, INR и aPPT не могат да бъдат изследвани - бърз антагонизъм на орални антикоагуланти - корекция на дефицита на определен коагулационен фактор, за който липсва специфичен концентрат - хепаринова резистентност (дефицит на антитромбин III) при пациент, който се нуждае от терапия с heparin Криопреципитат се прилага за: - корекция на хипофибриногенемия (0.8-1 g/l) при пациент с масивно микросъдово кървене - корекция на микросъдово кървене при болни с масивна хемотрансфузия, когато фибриногена не може да бъде измерен - корекция на фибриногена при хора с вроден дефицит на фибриноген Мониториране на усложненията при хемотрансфузия: Необходимо е периодичното проследяване на белези и симптоми на бактериална контаминация, TRALI и хемолитични трансфузионни реакции (обрив, хипотония, тахикардия, повишено пиково налягане в дихателните пътища, фебрилитет, намалена диуреза, хемоглобинурия и микросъдово кървене. Преди започването на каквато и да е терапия, хемотрансфузията трябва да се прекрати. Използван източник: 1. ASA Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105: 198-208 www.anesthesiology.org