Нов подход за лечение на астма, възникваща след физическо усилие



01/11/2006
Маска, която ограничава приема на студен въздух при пациенти с астма, възникваща по време или след физическо усилие (еxercise-induced asthma - EIA), подобрява техните белодробни показатели поне толкова ефективно, колкото и премедикацията с бързодействащия бета-2 агонист albuterol, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Chest (1). Участниците (с анамнеза за астматични симптоми при физическа активност) са били разделени в две групи. В първата група са проведени два рандомизирани, единично-слепи treadmill-тестове по време на експозиция на студен въздух (от -25 до -15 градуса С), вдишван през плацебо или през активно устройство за неговото затопляне. Във втората група са извършени три treadmill-тестове по време на вдишване на студен въздух – с маска за неговото затопляне, без маска, но с инхалиране на albuterol преди усилието и без протекция с маска или с albuterol. Резултатите от проведената спирометрия на 0, 5, 15 и 30 минута след натоварването са показали значимо по-малко намаление на функционалните показатели на дишането при пациентите, използвали активна маска или небулизатор, спрямо контролите на плацебо. Всички участници, които в плацебо групата са имали 10% намаление на форсирания експираторен обем за една секунда (FEV1) след натоварването, са постигнали значимо подобрение в състоянието си при употреба на маската. EIA се среща при около 15% от общата популация, като 90% от случаите са пациенти с хронична астма. Засяга 23% от атлетите, упражняващи зимни спортове, и 50% от ски бегачите, вероятно в резултат на инхалирането на голям обем студен въздух. На Зимните олимпийски игри през 2002 година, над 15% от ски-бегачите са използвали бета2-агонисти (2). EIA е състояние на обструкция на дихателните пътища по време или след натоварване и се характеризира с типични (диспнея, стягане в гърдите или болка, дразнеща, суха кашлшца) и атипични (крампи, болка в стомаха, възпалено гърло, главоболие) симптоми. При активните спортисти много често се интерпретира като по-дълъг период на възстановяване поради „загуба на форма”. Механизмите на възникване на състоянието все още не са изяснени напълно, но теоретично се обясняват с две хипотези: - хипотеза за дехидратация на респираторната мукоза в следствие на отделената с издишания въздух вода. Това води до хиперосмоларитет в клетките и до отделяне на медиатори на възпалението от мастоцитите (хистамин, простагландини, хемотаксични фактори, левкотриени), водещи до вазодилатация и бронхоспазъм. - хипотеза за затопляне след физическо натоварване. Хипервентилацията по време на натоварването води до хипотермия на респираторната мукоза като се намалява кръвотокът на бронхиалното дърво. След прекратяване на дейността, процесът на затопляне е свързан с вазодилатация на съдовете на бронхите вследствие, на което се развива реактивна хиперемия с едем на подлежащия слой и освобождаване на медиатори от клетките, водещо до обструкция на дихателните пътища. Първа стъпка за диагностициране на EIA е изключване на хронична астма. За потвърждаване на диагнозата се използват treadmill-тест или скрининг-тест със свободно бягане (free-running asthma screening test) за провокиране на симптомите с провеждане на спирометрия - намаляването на FEV1 с най-малко 10% от изходната стойност е характерно за състоянието. За диагностициране на спортисти с астма Медицинската комисия на Международния олимпийски комитет препоръчва и нормокапничния хипервентилационен тест при доброволци (test-eucapnic voluntary hyperventilation). Терапията на EIA е строго индивидуална, като зависи от тежестта на симптомите и степента на натоварване при всеки пациент. Използват се бързодействащи и дългодействащи бета2-агонисти, стабилизатори на мастоцитната мембрана, инхалаторни кортикостероиди, антихолинергични средства, левкотриенови рецепторни антагонисти, антихистаминови препарати и анти-IgE моноклонални антитела (3). Средство на първи избор за лечение на EIA е бързодействащ бета2-агонист, приложен 15 минути преди натоварване, като нежеланите реакции са редки и се изразяват с тахикардия, тремор, екстрасистолия. Дългодействащите бета2-агонисти могат да се прилагат няколко часа преди започване на физическа активност. Те са по-ефективни ако се използват интермитентно без употребата на бързодействащи препарати в един и същи ден. Честото им прилагане е свързано с развиване на толеранс чрез обратна регулация на бета-рецепторите. Данните от плацебо-контролирано проучване свързаха дългодействащия бета2-агонист salmeterol с повишена честота на астма свързана смърт (0.099% спрямо съответно 0.023%). Това доведе до поставянето на предупреждение в черна рамка в лекарственото упътване на медикамента, както и до препоръката дългодействащи бета2-агонисти да се прилагат само при пациенти, при които симптомите на астма не могат да бъдат контролирани с други средства или при случаи, при които тежестта на заболяването налага тяхната употреба. Стабилизаторите на мастоцитите (кромолинови производни) инхибират освобождаването на медиаторите на възпалението. Действието им е кратко (около два часа), не предизвикват бронходилатация, а страничните им реакции се изразяват в главоболие, гадене, променен вкус в устата, парене на конюнктивата. Препоръчват се като се за добавъчна терапия, когато симптомите на EIA не могат да бъдат контролирани с бързодействащ бета2-агонист. Левкотриеновият рецепторен антагонист montelukast е ефективен като допълнително лечение на EIA. Той се свързва с цистеинил-левкотриеновите 1-рецептори (cysteinyl leukotriene 1-receptors) в белия дроб и с тези на макрофагите като има едновременно противовъзпалително и бронходилататорно действие. Нежелани реакции от лечението с медикамента са гадене, сомнолентност, главоболие, по-рядко подобен на Churg-Strauss синдром, който да засяга малките и средни по размер съдове. Антихолинергичните средства ipratropium и tiotropium показват добра ефективност при EIA в дозировка три до четири пъти дневно, поради краткото си действие (от три до шест часа). Инхалаторните кортикостероиди се препоръчват при пациенти с EIA и хронична астма. Често се комбинират с бета2-адренергични агонисти с продължително действие. Прилагат се преди натоварване, като за контрол на острите симптоми се препоръчват бета2-адренергичните агонисти с кратко действие. Антихистаминовите препарати от второ поколение са селективни към Н1-рецепторите и имат значително по-слаби антихолинергични ефекти. Прилагат се при болни с EIA и атопия. Алтернативно лечение при пациентите с EIA и IgE-медиирана астма е човешкото моноклонално антитяло оmalizumab. То се свързва избирателно с фиксирания върху повърхността на мастоцитите и базофилите IgE, като по този начин инхибира освобождаването на медиатори, взимащи участие в алергичния отговор. Omalizumab е показан за лечение на пациенти с умерена до тежка персистираща астма, при които не може да се постигне контрол над заболяването с помощта на конвенционални средства (в частност инхалаторни кортикостероиди). Приемът на витамините С и Е, както и замяната на маргарина с животински мазнини и с риба в диетата, водят до подобрение в състоянието на някои пациенти – предполага се, че намаленият внос на антиоксиданти повишава честотата на атопичните състояния, респективно на EIA. (КП) Използвани източници: 1. Beuther D. et al. Efficacy of a heat exchanger mask in cold exercise-induced asthma. Chest 2006;129:1188-1193 www.chestjournal.org 2. Anderson S., Fitch K., Perry C. et al. Responses to bronchial challenge submitted for approval to use inhaled beta2-agonists before an event at the 2002 Winter Olympics. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:45-50 http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymai 3. Bartels C. et al. Management of exercise-induced asthma. US Pharm 2006;7:42-48 www.uspharmacist.com