N-acetylcysteine профилактира контраст-асоциираната нефротоксичност при първична ангиопластика



01/11/2006
Лечението с антиоксиданта N-acetylcysteine (ACC)* преди и след перкутанна коронарна интервенция (PCI) предотвратява развитието на контраст-индуцираната нефропатия при пациенти с нормална (до възникването на острия миокарден инфаркт) или с нарушена бъбречна функция, като ефектът е дозозависим, показаха резултатите от проучване на Marenzi и сътр., публикувани в New England Journal of Medicine (1). Профилактичният ефект на АСС се дължи на премахването на свободните кислородни радикали и на подобряването на ендотел-зависимата вазодилатация. Той може да се аплицира венозно, перорално или чрез бърза инфузия, непосредствено преди инвазивното лечение. Целта на авторите е да установят възможностите на този антиоксидант да предпазва от развитието на контраст-асоциирана нефротоксичност. Ацетилцистеинът е с добър ефект и върху сърдечната функция – по-малък оксидативен стрес, подобрена коронарна реперфузия, редуциране на инфарцираната зона и запазване на левокамерната функция. Според публикация на Briguori и сътр. в European Heart Journal, тези благоприятни действия на АСС се засилват с увеличаване на дозата (2). В настоящото проучване са включени 354 болни с остър миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI), лекувани с първична PCI, в рамките на 12 часа след коронарния инцидент (за кардиогенен шок - 18 часа). Критериите за изключване от рандомизация са били алергия към АСС и хемодиализа. Участниците са разделени на три групи – 116 души на стандартна доза АСС (600 mg интравенозен болус преди PCI, след което 2 х 600 mg до 48 час след интервенцията); 119 на двойна доза (1200 mg, прилагани като горната схема) и 119 контроли на плацебо. След инвазивното лечение, пациентите са рехидратирани с 0.9% разтвор на NaCl (скорост 1 ml/kg на час, за общо 12 часа). При болните е поставян интрааортен контрапулсатор, инотропни медикаменти, бета блокери, ACE инхибитори, диуретици и инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитните рецептори (abciximab). Проведена е трансторакална ехокардиография при всички пациенти до 24 час от постъпването. Ангиопластиката с осъществена чрез стентове без медикаментозно покритие, като при болните е поддържано активирано парциално тромбиново време над 300 секунди чрез хепариново лечение. Първичният критерий за оценка е появата на контраст-индуцирана нефропатия, определяна като 25% повишаване на нивото на серумния креатинин (измервано всеки ден до изписването) в сравнение с изходното ниво, регистрирано до 72 час от постъпването. Така дефинирано, увеличение на креатинина е регистрирано при 39 болни от групата на плацебо (33%), при 17 от получавалите стандартна доза ацетилцистеин (15%) и само при 10 от лекуваните с двойна доза от медикамента (8%). Общата смъртност при пациенти с доказана контраст-индуцирана нефропатия е 25% спрямо само 1% при липса на бъбречно усложнение (р<0.001). Летален изход е регистриран при 13 души от контролната, пет от стандартната и четири от групата с максимални дози АСС. По отношение на композитния критерий, включващ смъртност, остра бъбречна недостатъчност и необходимост от механична вентилация, двойно-дозовата терапия с АСС е била със сигнификантно предимство (р=0.002). По данни от проучването RAPPID (Rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction), пациентите с лека до умерено изразена хронична бъбречна недостатъчност, подлежащи на селективна коронарография, трябва да получат кумулативна доза АСС от около 14 грама (3). Изследването показа, че честотата на контраст-индуцираната нефропатия при болни, получавали тази дозировка (150 mg/kg преди инфузията, с последваща доза от 50 mg/kg за четири часа) е значително по-малка от тези без прием на АСС – 25% срещу 1%. Терапията с АСС дефинитивно намалява честотата на нефрологичните усложнения, като ефектът е дозозависим с благоприятно влияние върху други потенциални усложнения на острия миокарден инфаркт - белодробен оток, налагащ механична вентилация; левокамерна дисфункция. (ОИ) * Алтернативно съкращение - N-AcetylCysteine (NAC) Използвани източници: 1. Marenzi G., Assanelli E., Marana I. t al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. NEJM 2006; 354: 2773–82 http://content.nejm.org 2. Briguori C., Colombo A., Violante A. et al. Standard vs. double dose of N-acetylcysteine to prevent contrast agent associated nephrotoxicity. European Heart Journal 2004; 25: 206-11 http://eurheartj.oxfordjournals.org 3. Baker C., Wragg A., Kumar S. et al. A rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study. JACC 2003; 41:2114 -8 www.acc.org