Лечение на уретралните стриктури



01/11/2006
Хирургичнoтo отстраняване на стриктурите на уретрата под ендоскопски контрол е най-ефикасния метод за лечение на това често срещано заболяванe, за което липсват указания за терапия, според анализа на Mundy, публикуван през август в списание Postgraduate Medical Journal (1). Eтиологията на стриктурите включва възпалителни заболявания (в миналото най-честата причина е бил гонококовият уретрит), травма и идиопатични нарушения. Към първата група спадат lichen sclerosus и неспецифични възпалителни процеси, като хипоспадията или хирургичното и лечение също водят до стесняване на уретрата. Все още не e ясен патогенетичният процес (с изключение на травмата, където механизмът е установен), но се предполага, че се касае за засягане на епитела и субепителната спонгиозна тъкан, които водят до фиброзна обструкция на уретрата. Оплакванията при състоянието са: чувство на недостатъчно изпразване на пикочния мехур след микция, а при по-тежките случаи - хематурия или инфекциозни усложнения, с нисък пик на микционния поток – патогномичен белег за стриктура на уретрата (последната находка често налага провеждане на уретрограма). Ултразвуковото изследване показва задебеляване на подлежащата спонгиозна тъкан и данни за резидуална урина. При наличието на тези два ехографски белега, следващата стъпка е оценка на бъбречната функция – изключване на обструктивни уропатии и хидроуретеронефроза. Нормата за скорост на микционния поток е 15 ml/сек, с типичната дъгообразна форма на потока. Първият белег за поява на смущения в изходящия тракт е спадане на скоростта на 10 ml/сек, при нормални дебелина и изпрaзване на мехура и липса на инфекциозен процес. Този стадий не изисква лечение, а само наблюдение на пациента. Скорост под 5 ml/сек и рекурентни хематурия или инфекциозен процес налага лечението на последните, както и предприемане на уретрална дилатация – чрез сондиране или бужиране, което се осъществява със специални дилататори, чийто размер е напаснат на този на уретрата (по системата French, 24-26F при началната уретра до 36F в булбарната част). Принципът на дилатация се състои в разширяване на областта на стриктурата, като при неуспех на метода се предприема уретротомия, която може да се осъществи под ендоскопски контрол (с недоказани предимства пред обикновения метод). Дилатацията се използва за обструкции с правилен ход, а успеваемостта на двата метода е около 50%, при доказана стриктура в булбарната част на уретрата. При повторна стриктура (обикновено такава настъпва до две години при почти всички пациенти), дилатацията е показана, ако липсват усложнения от типа на хематурия или инфекции. Ако стеснението не се повлиява от традиционните методи, се предприема реконструктивна уретропластика. Предпочитан метод е анастомозиране от край в край, който се използва при стриктури на булбарната или мембранозната част на уретрата и е с минимални усложнения и честота на рестриктурите. Анастомозната уретропластика се прилага в случаи на травматични увреди на таза или при булбомембранозни връзки в мембранозната част, или при идиопатични, къси стриктури (около един-два сантиметра) в булбарната част. Друг хирургичен метод е заместителната уретропластика, която се прилага при засягане на пенисната част (опасност от постоперативна еректилна дисфункция при анастомозния метод) и при останалите булбарни обструкции (2). Често като заместителни тъкани се използват букални (с произход от мукозата) трансплантати, като се предпочитат тези със собствено кръвоснабдяване. (ОИ) Използвани източници: 1. Mundy A. Management of urethral strictures. Postgraduate Medical Journal 2006; 82: 489-493 www.postgradmedj.com 2. Andrich D., Mundy A. The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU Int 2001; 88: 385-9 www.blackwell-synergy.com/doi/full/10.1046