Лечение на предсърдно мъждене при пациенти със сърдечна недостатъчност



01/11/2006
Предлагаме ви мнението и препоръките на доц. д-р J. Michael Mangrum, директор на Atrial Fibrillation Center в University of Virginia Health System в Charlottesville, САЩ. ПМ и СН – порочен кръг При хората със сърдечна недостатъчност (СН) предсърдното мъждене (ПМ) ускорява загубата на камерната функция - двете състояния образуват порочен кръг и поради това е необходимо едновременното им лечение. Редица проучвания показаха, че персистирането на ПМ влошава прогнозата при пациентите със застойна СН и води до увеличаване на смъртността им. Около 20% от болните със СН развиват рекурентно или хронично ПМ, като тези със СН (New York Heart Association – NYHA) функционален клас III-IV са с по-рефрактерно ПМ. Популацията с персистиращо ПМ има значимо по-тежък функционален клас на СН в сравнение с поддържащите синусов ритъм (р<0.0001), показаха резултатите от подпроучване на изследването AFFIRM. Въпреки че този факт не доказва причинна връзка между синусовия ритъм и функционалния клас, данните и от други проучвания установиха по-добри клинични резултати при пациентите с контрол на ритъма в сравнение с тези с контрол на честотата. В подпроучване на изследването RACE бе регистрирана по-добра преживяемост при участниците със СН и възстановен синусов ритъм (0% смъртност в сравнение с 9.5% при тези с ПМ). По-ниска смъртност при пациентите със застойна СН и премахване на епизодите на ПМ с антиаритмичния медикамент dofetilide бе установена и в проучването DIAMOND. Данните при подгрупите със СН, участвали в проучванията AFFIRM и RACE, предоставиха известни доказателства, че стратегията за контрол на ритъма може да превъзхожда стратегията за контрол на честотата конкретно при болните със СН. Въпреки това, поради малкия брой участници в тези изследвания, няма достатъчно убедителни основания стратегията за задържане на синусовия ритъм да бъде препоръчана за рутинно прилагане при пациенти със СН и ПМ. Поне до момента, липсват убедителни данни от големи клинични проучвания, че контролът на ритъма с антиаритмични лекарства води до подобряване на преживяемостта, функционалните показатели и качеството на живот в сравнение с контрола на камерната честота при пациентите със СН. При хората със СН и левокамерна дисфункция контролът на ритъма бе свързан обаче със значимо хемодинамично подобрение в малко клинично проучване (16 души, лекувани с аблация на AV възела и поставяне на постоянен пейсмейкър). Стратегията за контрол на ритъма е подходяща следваща стъпка при пациенти със СН и ПМ, които продължават да имат значими симптоми на СН и неблагоприятни хемодинамични показатели, въпреки прилаганото стандартно лечение на СН с медикаменти (АСЕ инхибитори и бета блокери) и поддържания с тях адекватен контрол на камерната честота. При тези пациенти първа линия терапия са антиаритмичните лекарства (AAЛ). Възможно е при тях да настъпи конвертиране в синусов ритъм и премахване на рецидивите на ПМ само с приложението на ААЛ. При случаите, при които въпреки натоварващата доза на ААЛ, не се постигне възстановяване на синусовия ритъм, може да се обсъди провеждането на кардиоверзия. Изборът на ААЛ зависи на първо място от профила му на безопасност. При болните със значима ЛК дисфункция и СН, обичайно се прилага amiodarone или dofetilide. Amiodarone бе изследван при популация със СН в проучванията GESICA, EMIAT и CAMIAT, като показа добър профил на безопасност. Той не се свързва с повишена смъртност, въпреки че води до някои нежелани реакции като тиреоидна токсичност и по-рядко - белодробна и чернодробна токсичности. При dofetilide основният проблем са torsades de pointes, наблюдавани при 3% от пациентите със значима ЛК дисфункция. Този риск налага внимателно наблюдение по време на началното натоварване с това ААЛ (през първите 72 часа от болничния престой). Данните от проучването APAF показаха, че катетерната аблация е по-ефективна терапия от ААЛ при пристъпно и хронично ПМ – значимо повече пациенти задържат синусов ритъм за 12-месечен период на проследяване. В групата на аблация епизодите на ПМ са премахнати при 87% спрямо 29% от получавалите ААЛ (р<0.001). Освен това, при нито един пациент с персистиращ синусов ритъм след аблацията не се е наложило прилагане на ААЛ и всичките участници (без един) са били в състояние да преустановят антикоагулантната си терапия. Данните от друго проучване (на Hsu и сътр.) показаха, че една година след ПМ аблация 69% от болните със СН и ЛК дисфункция поддържат перманентен синусов ритъм без ААЛ. Допълнително, задържането на синусовия ритъм след аблацията е било свързано с подобряване на клиничните резултати (функционален капацитет, качество на живот и симптоми) и на хемодинамиката. Катетерната аблация е подходяща втора линия терапия при пациенти със СН и персистиращо ПМ поради неефективност едно или повече ААЛ. При пациенти с ПМ/СН, които имат минимално изразени симптоми, понастоящем не се препоръчва извършването на аблация. Стратегията за контрол на ритъма има за цел да подобри хемодинамичния статус и симптомите при пациентите с ПМ/СН, но няма достатъчно доказателства, че тя подобрява преживяемостта в сравнение със стратегията за контрол на честотата. При AV нодална аблация и перманентно пейсиране – бивентрикуларният пейсмекър е метод на избор. Проучването PAVE, което бе проспективно, рандомизирано, мултицентърно изследване, показа че бивентрикуларното пейсиране (BVP, сърдечна ресинхронизираща терапия) превъзхожда пейсирането на дясна камера (RVP), което е исторически по-стария метод. В това изследване участваха пациенти със симптомна СН (NYHA клас II/III) и намалена левокамерна фракция на изтласкване (ФК<45%). При 31% от групата с имплантиран BVP след шест месеца е било постигнато подобрение на 6-минутното разстояние при ходене спрямо 24% от тези с RVP (р=0.04), като ФИ се е запазила стабилна при BVP и е била намалена с почти 4% при RVP. BVP трябва да се има предвид при пациенти, които се нуждаят от AV нодална аблация и имат СН симптоми клас II/III или ЛК дисфункция с цел да се избегнат нежеланите ефекти на хроничното RVP, заключиха авторите на това проучване. BVP, в сравнение с RVP, води до по-добра синхронизация на камерите и това резултира в по-благоприятни крайни клинични резултати (по-голяма стабилност на ФИ и функционално подобрение) при пациентите с аблация на AV възела. При болни, при които фармакологичната стратегия за контрол на ритъма е неефективна и се прецени, че е необходима AV нодална аблация, за предпочитане е да се имплантира BVP. Поставянето на RVP няма да се постигне подобряване на функционалния клас. Според използваните в PAVE критерии, подходящи за BVP са случаите със сърдечна недостатъчност NYHA клас II/III и ФИ<45%. Данните от проучването PABA-CHF, сравнило катетерната аблация (25 души) с AV нодалната аблация с поставяне на BVP (26 души), показаха значимо подобрение на ФИ за шест месеца проследяване в групата c катетерна аблация. При обсъждане на инвазивно лечение с катетерна аблация или с AV нодална аблация с BVP, катетерната аблация трябва да бъде първата процедура, а нодалната аблация с BVP да се извърши на по-късен етап. Акроними на проучвания: AFFIRM = Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management AF-CHF = Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure APAF = Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation CAMIAT = Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial DAVID = Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator DIAMOND = Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide EMIAT = European Myocardial Infarct Amiodarone Trial GESICA = Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina PABA-CHF = Pulmonary Vein Antrum Isolation vs AV Node Ablation with Biventricular Pacing for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure PAVE = Post AV Nodal Evaluation RACE = Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation