Критерии за антитромботична терапия при предсърдно мъждене



01/11/2006
При пациенти с предсърдно мъждене (ПМ) да се оценяват рисковите фактори за мозъчен инсулт с цел да се избере подходяща антитромботична терапия, подчертават ревизираните обединени указания на Американската колегия по кардиология, Американската сърдечна асоциация и Европейското дружество по кардиология за лечение на това най-често срещано ритъмно нарушение (ACC/AHA/ESC* 2006 Guidelines), публикувани през август в списание Circulation (1). Понастоящем, над 2 милиона американци и 4.5 милиона европейци са с ПМ. Причина за повишената заболеваемост е застаряването на населението, което е свързано с увеличаване на хроничните сърдечни заболявания от една страна, а от друга – с подобряването на диагностиката. ПМ се асоциира с повишен дългосрочен риск за мозъчен тромбемболичен инцидент, като 15-20% от инсултите възникват при болни с това ритъмно нарушение. Хората с ПМ имат пет пъти по-висока вероятност за инсулт в сравнение с останалото население и тази аритмия се смята за главния рисков фактор за инсулт. Указанията препоръчват всекидневно приложение на Аspirin (81–325 mg) за първична профилактика на тромбемболизма при пациенти с ПМ, които нямат рискови фактори за инсулт. Aspirin или warfarin са подходящ избор при пациенти с един умерен рисков фактор. Warfarin се препоръчва при случаи с всеки един висок рисков фактор или с повече от един умерен рисков фактор. Основен проблем, който ограничава приложението на директните инхибитори на тромбина (ximelagatran) е високата им хепатотоксичност, въпреки че те имат сходна на warfarin антикоагулантна ефективност при по-малък риск за тежко кървене (2). Актуализираните указания препоръчват три терапевтични стратегии при пациенти с ПМ: 1. медикаментозно лечение за контрол на сърдечната честота 2. антитромбозно лечение 3. коригиране на ритъмното нарушение (медикаментозна или електрическа кардиоверзия, катетерна аблация), ако това е възможно и безопасно Контролирането на сърдечната честота е подходящо терапевтично решение при възрастни пациенти с персистиращо ПМ, които имат хипертония или сърдечно заболяване. При симптомни пациенти на възраст под 70 години, специално при случаите с рекурентно ПМ и без структурно сърдечно заболяване, контролът на сърдечния ритъм може да бъде по-подходящ подход като се започва с медикаментозна карвиоверзия и ако антиаритмичните медикаменти са неефективни – се извършва катетерна аблация. Катетерната аблация е метод за коригиране на ритъмното нарушение с радиофреквентна енергия. Тя е подходяща алтернатива на медикаментозната терапия с антиаритмични средства при пациенти с персистиращо ПМ без или с леко увеличаване на размера на лявото предсърдие, при които антиаритмичните средства не могат да поддържат синусов ритъм. Независимо от избрания подход за контрол на ритъма или на честотата, при пациентите с ПМ трябва да се прилага антитромбозно лечение в зависимост от индивидуалния им риск за инсулт, е най-важната препоръка за клиничната практика. (ДЯ) * American College of Cardiology www.acc.org American Heart Association www.americanheart.org European Society of Cardiology www.escardio.org Използвани източници: 1. Fuster V., Ryden L., Cannom D. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation 2006, 114: 700-752 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.177031 2. Verheugt F. Good old warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Lancet 2006, 367; 9526: 1877-1878 www.thelancet.com