Клиничен случай: Лекарствено-индуцирана, линеарна IgA булозна дерматоза



01/11/2006
73-годишен мъж постъпва за лечение в кардиологична клиника по повод на плеврален излив и застойна сърдечна недостатъчност. Пациентът е с придружаващи заболявания диабет тип 2, артериална хипертония и периферна съдова болест, на терапия с metoprolol, lisinopril, omeprazole, Аspirin, желязо и vitamin C (1). В клиниката е започнато лечение с carvedilol, lisinopril и furosemide. На четвъртия ден от хоспитализацията, болният развива асимптомна, постоянна, камерна тахикардия по повод, на която е имплантиран сърдечен дефибрилатор. По време на процедурата се включва vancomycin и cefazolin, а след нея spironolactone, amlodipine и simvastatin. На седмия ден от хоспитализацията се появява сърбящ, папуло-везикуларен обрив по дорзалната част на горните крайници, който с течение на времето се засилва. За облекчаване на сърбежа към терапията се добавя diphenhydramine. Провежда се консултация с дерматолог, чийто преглед установява жълти везикули, папули и малки були на бледа еритематозна основа, разпространени по ръцете, китките и предмишниците, както и няколко линеарни повърхностни ерозии. Направена е перилезионна биопсия, резултатите от която показват субепидермално нацепване с неутрофилна инфилтрация. Директната имунофлуоресценция установява грануларни IgA и C3 отлагания в дермато-епидермалната граница. Не се установяват сигнификантни отлагания на IgM, IgG и фибриноген. Поставена е диагнозата лекарствено-индуцирана, линеарна IgA булозна дерматоза, най-вероятно предизвикана от приема на ванкомицин. Направена е корекция в терапията – спрян е антибиотикът и спонтанна ремисия на кожните изменения се е появила до втората седмица след това. Линеарната IgA булозна дерматоза (Linear IgA bullous dermatosis - LAD) е рядко везикубулозно, субепидермално, автоимунно заболяване с отлагания на IgA антитела по протежение на базалната мембрана на границата дерма-епидермис. По-голяма част от случаите са идиопатични, с периоди на изостряне и затихване на заболяването, като 80% от случаите имат ангажиране на мукозата. Често симптомите на LAD се припокриват с други булозни заболявания като bullous pemphigoid, dermatitis herpetiformis и cicatricial pemphigoid. Докладвани са случаи на overlap синдром между LAD и bullous pemphigoid с отлагане на антитела от клас IgA и IgG по базалната мембрана. При субепидермалната булозна дерматоза, най-често се наблюдават мехурчести елементи, наредени като „низ от мъниста” по периферията на ануларните еритемоедемни елементи. Радко се откриват антитела, които се свързват към антиген с молекулна маса 97 kd и 285 kd. Лекува се със сулфони и малки дози кортикостероиди. За ра злика от идиопатичната LAD, лекарствено-индуцираната LAD се развива между 1-15 ден от започването на терапия с индуциращия медикамент и претърпява спонтанна ремисия около две седмици след спирането на лекарството. Честотата й е около 40-45% от случаите на LAD. Характерно за заболяването е полиморфизъм на кожните изменения, които могат да бъдат освен везикубулозни и уртикариални, еритематозни, еритема мултиформоподобни, разпространени предимно по трункуса, крайниците, дланите и ходилата, по-рядко по врата и главата. При LAD хистологично се установява субепидермални нацепвания с активирани съставки на комплемента и неутрофилния хемотаксис. Директната имунофлуоресценция на перилезионните материали обикновено открива IgA отлагания по протежение на базалната мембрана, които са линеарни, но в някои случаи те могат да бъдат и зърнисти с участието на IgG и C3. Установено е, че при идиопатичната LAD, хетерогенна група от антигени са прицелните мишени. Тези антигени са локализирани в зоната на базалната мембрана, като мембранният протеин ectodomain и молекулата на колаген тип VII са двата най-често установявани антигени, за които се смята, че участват в патогенезата на заболяването. От медикаментите ванкомицин е най-често индуциращото средство на LAD, като рискът за възникването й не е дозозависим и тежестта на състоянието не корелира със серумното ниво на антибиотика. Проучвания установиха антитела към 230kd антиген, 97kd антиген и молекулата на колаген тип VII при неванкомицин индуцирана LAD, а при ванкомицин-индуцирана LAD - автоантитела насочени директно към BP180 антиген (2). В тези случаи анамнезата е решаваща за поставяне на точната диагноза и различаването на лекарствено-индуцираната LAD от erythema multiforme и токсичната епидермална некролиза (3). (КП) Използвани източници: 1. Navi D. et al. Drug-induced linear IgA bullous dermatosis. Dermatology Online Journal 2006; 12 (5): 12 http://dermatology.cdlib.org 2. Palmer R., Ogg G. et al. Vancomycin-induced linear IgA disease with autoantibodies to BP 180 and LAD285. Br J Dermatol. 2001;145(5):816-20 www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=0007-0963 3. Waldman M., Black D., Callen J. Vancomycin-induced linear IgA bullous disease presenting as toxic epidermal necrolysis. Clin Exp Dermatol. 2004;29(6): 633-6 www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=0307-6938