Интракоронарна аспирационна тромбектомия при стентиране



01/11/2006
Интракоронарната аспирационна тромбектомия, по време на първична ангиопластика при пациенти с преден миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI), намалява значително последващото левокамерно ремоделиране, показаха резултатите от проучване на De Luca и сътр., публикувани през юли в списание Heart (1). Авторите оценяват ефекта на премахване на тромба на свързаната с инфаркт артерия (infarct-related artery – IRA) чрез аспиратор, въведен преди поставянето на стента в областта на лезията. Левокамерното ремоделиране е прекурсор на застойната сърдечна недостатъчност и влошава прогнозата при остър преден инфаркт на миокарда. Това усложнение се наблюдава даже в случаи на успешно поставяне на стент (перкутанна коронарна интервенция – PCI) на засегнатия съд и запазването на неговия кръвоток. Първичната PCI на IRA води до запазване на целостта и на кръвотока в епикардната артерия. Въпреки това, при потенциално тромбогенни лезии, е възможна дислокация на тромба, последващо намаляване на кръвотока и микроваскуларна дисфункция, което е независим прогностичен рисков фактор за миокардната функция и дългосрочната преживяемост. Адювантната интракоронарна тромбектомия се налага напоследък като част от PCI за превенция на дисталните емболизации (2). Въпреки, че значимо подобряват прогнозата (съхраняване на по голяма по обем миокардна тъкан), техният ефект по отношение на дългосрочната преживяемост е неясен. Конвенционалната PCI техника включва известен риск за мобилизиране на тромба, с краен резултат макроскопска дистална емболизация на коронарните съдове. Реканализирането на засегнатия съд не означава непременно възстановена реперфузия на миокарда – в 29% от случаите, пациенти със STEMI, претърпели интервенционална процедура, имат недостатъчен кръвоток на микроциркулаторно ниво. Невъзможността за възстановяване на хемодинамиката в определен миокарден участък (no-reflow феномен, различен от ангиографски оценения no-reflow, което е кръвоток по TIMI </=2 с липса на дисекация, спазъм, стеноза или тромб в епикардния съд) се манифестира със ST-Т промени на ЕКГ, като може да се верифицира и с магнитно резонансно изобразяване (МРИ), перфузионна сцинтиграфия и интракоронарен Doppler. В настоящото проучване, PCI e осъществена до 12 часа след началото на симптоматиката на инфаркта с достъп от феморалната артерия. Всички пациенти са лекувани с 300 mg Aspirin перорално и 8000 UI heparin преди процедурата, като е приложен и abciximab непосредствено преди реваскуларизацията. Лечението с heparin е продължило до 48-и час, с перорална поддържаща терапия с Aspirin 100 mg, clopidogrel 75 mg или ticlopidine в доза 2 x 250 mg най-малко за четири седмици. Ехокардиографската оценка на пациентите включва измерване на теледиастолните и телесистолните размери и обеми на лява камера, като критерий за левокамерна дилатация (съответно за ремоделиране) е увеличаване на теледиастолния обем с повече от 20%. Определени са и четири степени на движение на стената – 1=нормокинезия, 2=хипокинезия, 3=акинезия и 4=дискинезия. Участниците са 76, разделени на две групи – 38 с интракоронарна тромбектомия и последващо стентиране и 38 само на конвенционално стентиране на IRA. При всеки пациент е проведена трансторакална ехокардиография в началото и след шест месеца, с оценка на главните кардиоваскуларни събития (major adverse cardiovascular events - MACE) - летален изход, реинфаркт, хоспитализация поради сърдечна неодостатъчност. След успешна PCI, пациентите в групата с тромбектомия са с по-добро кръвоснабдяване на миокарда (36.8% срещу 13.1%, р=0.03) и обратно развитие на електрокардиографските промени (81.6% срещу 55.3%, р=0.02). Шест месеца след процедурата 19 болни са с левокамерна дилатация - 15 от конвенционалната и четири от групата с аспирационна тромбектомия (р=0.006). Промените в левокамерните обеми и размери са отново по-значими в групата без адювантното лечение, като въпреки че процентът на МАСЕ е по-малък при тромбектомираните болни (8.6% срещу 10.5%) разликата по отношение на основния критерий е несигнификантна. Левокамерното ремоделиране (в основата на което са микроемболи, причиняващи микроваскуларна обструкция) е усложнение при около 30% от болните с първична ангиопластика поради STEMI, като процентът е малко по-висок при предприета фибринолиза (34%). Избягването му чрез високотехнологични механични устройства или оптимизиране на реперфузионната медикаментозна терапия, води до значимо подобряване на левокамерната функция и на преживяемостта на болните. Все още обаче липсват обширни рандомизирани проучвания, доказващи неоспоримия ефект на адювантната интервенционална терапия. (ОИ) Използвани източници: 1. DeLuca L., Sardella G., Davidson C. et al. Impact of intracoronary aspiration thrombectomy during [primary angioplasty on left ventricular remodeling patients with anterior ST elevation myocardial infarction. Heart 2006; 92: 951-957 www.heartjnl.com 2. Favero L., Pasquetto G., Cernetti C. et al. High-tech primary percutaneous coronary intervention Italian Heart Journal 2005; 6 (6): 465-474 http://italheartj.org