Интензивната липидопонижаваща терапия намалява честотата на сърдечносъдови усложнения след остър коронарен синдром



01/11/2006
Интензивната липидопонижаваща терапия* с високи дози статини намалява честотата на сърдечносъдови усложнения и фатален изход при пациенти, преживели остър коронарен синдром (acute coronary syndrome - ACS), показаха резултатите от мета-анализ, публикуван през септември в списание Archives of Internal Medicine (1). Atorvastatin 80 mg дневно е бил най-ефективен по отношение на намалението на сърдечносъдовия риск след ACS. Ползите от лечението се наблюдават след четвъртия месец от началото на терапията, като предимствата стават сигнификантни след шестия месец и сочат стабилно (с 20%) намаление на честотата на сърдечносъдови усложнения за период от две години. Редукцията на сърдечносъдовия риск най-вероятно е независима от понижението на LDL-C, смятат авторите. Групите на интензивна терапия със статини са имали значимо по-голямо намаление на стойностите на LDL-C, в сравнение с контролните групи (0.88+/-0.23 срещу 0.16+/-0.31 mmol/l, р<0.001). В мета-анализа са включени 13 рандомизирани клинични проучвания за периода 1974-2005 върху 17 963 възрастни пациенти на терапия със статини, започната до 14-ия ден след ACS. В различните изследвания интензивната липидопонижаваща терапия е сравнена с: плацебо; плацебо за четири месеца, последвано от ниски дози статини; ниски дози статини. Използваните медикаменти са били atorvastatin 20 или 80 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg и simvastatin 80 mg. Първична крайна точка на всички включени в мета-анализа проучвания е бил композитен показател за сърдечносъдова смърт, повторен МИ и рекурентна миокардна исхемия. По отношение на безопасността на лечение не са отчетени важни разлики между групите – регистрирани са три случая на рабдомиолиза (всичките в групата с високи дози simvastatin). Малко по-висока честота на хепатит е имало в проучванията PROVE IT-TIMI 22 (3.3% срещу 1.1%) и MIRACL (2.5% срещу 0.6%), но това не е наблюдавано в изследванията FLORIDA, PACT и PAIS. Обсъждане Резултатите от системния обзор показват, че ранната интензивна терапия със статини, започната до 14 ден след ACS, е свързана с намаление на сърдечносъдовите усложнения и по-специално на сърдечносъдовата смърт, нестабилната стенокардия и необходимостта от реваскуларизация. Намалението на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност надхвърля ефекта, очакван от редукцията на LDL-C. Освен намаление на LDL-C и повишение на HDL, инхибиторите на HMG-CoA редуктазата притежават и плейотропни ефекти, които могат да повлияят крайния изход при пациенти със сърдечносъдови заболявания. Често пъти интензивната терапия със статини се избягва от клиницистите, поради страх от екстремно понижение на LDL-C, особено при пациенти с леко повишени стойности на холестерола. Наскоро публикуван анализ върху 49 клинични проучвания с atorvastatin сочат, че дозировката от 80 mg дневно е безопасна, като честотата на неблагоприятни странични ефекти е сходна с тази от 10 mg. Агресивната липидопонижаваща терапия с медикамента е ефективна и безопасна и при пациенти в напреднала възраст, дори при наличието на съпътстващи заболявания (например коронарна болест), показаха резултати от проучването ALLIANCE. Общата честота на неблагоприятни странични ефекти е била по-висока при възрастните пациенти, но честотата на значими странични ефекти е била сходна в двете групи. Резултатите от PROVE IT-TIMI показаха, че пациентите, при които са постигнати стойности на LDL-C 1.04-1.55 mmol/l и <1.04 mmol/l са имали по-ниска честота на значими сърдечни усложнения в сравнение с всички останали групи. Изводите от IDEAL (проучване за интензивна терапия със статини при 8888 амбулаторни болни с анамнеза за МИ), не показаха разлика в честотата на неблагоприятни странични ефекти, в сравнение със стандартните дозировки. Забавяне на прогресията на атеросклеротичния процес, както и намаление на стойностите на CRP, правят интензивната терапия със статини привлекателна при пациенти с ACS. Указанията на American College of Cardiology препоръчват приложение на статини при: - пациенти с ACS със стойности на LDL-C>3.37 mmol/l (клас I**) - пациенти с ACS със стойности на LDL-C>2.59 mmol/l (клас II***) Тези указания, макар и да отчитат благоприятния изход в проучванията MIRACL и L-CAD, не правят универсална препоръка за ранна и интензивна терапия със статини. В момента протичат няколко изследвания (FACS, LUNAR и JAPAN-ACS), резултатите от които ще дадат допълнителна информация за ефекта от интензивната липидопонижаваща терапия при пациенти с ACS. (ИТ) Плейотропни ефекти на статините, които имат значение за намаление на сърдечносъдовия риск: - стабилизиране на атеросклеротичните плаки - противовъзпалителни ефекти - повишена наличност на азотен оксид (NO) - антиоксидантен ефект - антитромбогенен ефект - имуномодулация - подобрен артериален комплаянс - антихипертензивен ефект - модулиране на ендотелната функция - стимулиране на ендотелните прогениторни клетки - ефекти върху неореваскуларизацията - потискане на апоптозата - инхибиране на миграцията на гладкомускулните клетки * интензивна липидопонижаваща терапия се дефинира като медикаментозен режим, при който се използват по-високи от препоръчваните в указанията за лечение дози статини NCEP III ** клас I – състояния, за които има доказателство и/или общо съгласие, че посочената терапия/манипулация е благоприятна, полезна и/или ефективна *** клас II – състояния при които има спорни доказателства и/или разминаване на мненията на специалистите за полезността/ефективността на терапията или манипулацията Акроними на клиничните проучвания: PROVE IT–TIMI - Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis In Myocardial Infarction MIRACL - Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering FLORIDA - Fluvastatin on Risk Diminishment after Acute Myocardial Infarction PACT - Prasvastatin in Acute Coronary Treatment PAIS - Prasvastatin in Acute Ischemic Syndromes L-CAD - Lipid-Coronary Artery Disease ALLIANCE - Aggressive Lipid Lowering Initiation Abates New Cardiac Events FACS - Fluvastatin for Acute Coronary Syndrome LUNAR - Limiting Undertreatment of Lipids in ACS with Rosuvastatin JAPAN-ACS - Japan Assessment of Acute Coronary Syndrome pravastatin е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Lipostat на Bristol Myers Squibb и Pravastatin на Унифарм atorvastatin е регистриран в България с търговското име Sortis на Pfizer, Atoris на KRKA, Torvacard на Zentiva simvastatin е регистриран в България с търговското име Zocor на Merck Sharpe & Dohme, Simvacard на Zentiva, Vasilip на KRKA и др. fluvastatin e регистриран в България с търговското име Lescol на Novartis За допълнителна информация: В Медицинска База Данни (http://mbd.protos.bg) може да намерите повече от 90 статии посветени на липидопонижаващата терапия и статините Използван източник: 1. Hulten E., Jackson J., Douglas K. et al. The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome. Arch Intern Med 2006; 166: 1814-1821 www.archinterbmed.com