Предимства на интензивната липидопонижаваща терапия



01/10/2006
Интензивната липидопонижаваща терапия с високи дозировки статини има значими предимства за профилактика на нефаталните сърдечносъдови инциденти (включително инсулт) при тенденция също така за понижаване на сърдечносъдовата смъртност в сравнение с умерените (стандартни) дозировки, показаха резултатите от мета-анализ на четири клинични проучвания, публикувани през август в Journal of the American College of Cardiology (1). Обединеният анализ на данните от три проучвания (PROVE IT-TIMI 22, TNT, IDEAL) посочва, че прилагането на високи, в сравнение със стандартни, дозировки статини (инхибитори на 3-хидрокси-3-метилглутарил коензим А редуктазата) води до значимо намаление с: - 16% на комбинираната честота на коронарна смъртност или нефатален миокарден инфаркт (p<0.00001) - 16% на комбинираната честота на коронарна смърт или всички сърдечносъдови инциденти, включващи МИ, инсулт, хоспитализация по повод нестабилна стенокардия или реваскуларизация (28.8% спрямо 32.3%, p<0.0000001), като резултатите са неутрални единствено в проучването A-to-Z В същото време не са установени разлики по отношение на общата или несърдечната смъртност и е наблюдавана тенденция към понижаване на сърдечносъдовата смъртност (3.3% спрямо 3.8%, редукция с 12%, р=0.054) при получавалите високи дозировки пациенти, с изключение на проучването IDEAL, където няма разлика в резултатите между двете групи. Стойностите на LDL-холестерола са намалели с 42% (до 1.92 mmol/l) в групата с интензивна липидопонижаваща терапия, в сравнение с 22% (до 2.59 mmol/l) при пациентите на стандартна терапия. При лекуваните с високи дозировки статини е било постигнато по-ниско финално ниво на LDL-C с 25.7% в сравнение с получавалите стандартна терапия. Редица големи рандомизирани контролирани изследвания установиха понижаване на риска за смърт или сърдечносъдови усложнения при приложението на статини при пациенти с повишен холестерол със или без коронарна болест. В мета-анализа са включени четири рандомизирани проучвания: PROVE IT-TIMI 22 (4162 души), A-to-Z (4497), TNT (10 001) и IDEAL (8888), които изследват общо 27 548 пациенти със стабилна коронарна болест или остър коронарен синдром (ACS), разделени в две групи – стандартни и високи дози статини: - PROVE IT-TIMI – pravastatin 40 mg срещу atorvastatin 80 mg - A-to-Z – плацебо, последвано от simvastatin 20 mg срещу simvastatin 40 mg, последван от simvastatin 80 mg - TNT – atorvastatin 10 mg срещу atorvastatin 80 mg - IDEAL – simvastatin 20 mg, титриран до 40 mg, срещу atorvastatin 80 mg Средните стойности на LDL-С са варирали от 2.49 mmol/l в PROVE IT–TIMI до 2.67 mmol/l в IDEAL. Обединените резултати за четирите проучвания показват тенденция към намаление на сърдечносъдовата смъртност (3.3% спрямо 3.8%, редукция с 12%, р=0.054). По отношение на несърдечната смъртност не са регистрирани сигнификантни разлики между двете изследвани групи (2.5% срещу 2.4% съответно). Обсъждане Резултатите от мета-анализа показват, че интензивната липидопонижаваща терапия, прилагана за период от пет години, би довела до профилактика на 35 000 сърдечносъдови усложнения (включително 14 000 случая на коронарна смърт или МИ) на един милион пациенти с хронично или остро коронарно заболяване. Лечението на само 29 пациенти (за период от две години след ACS или пет години при стабилна коронарна болест) би довело до избягване на едно сърдечносъдово събитие. Трябва да се има предвид, че предимствата на терапията с високи дози статини се добавят към тези, постигнати със стандартни дозировки (за които е доказано, че са високоефективни). Резултати от плацебо-контролирани проучвания сочат, че приложението на стандартни дозировки статини намалява сърдечносъдовата смъртност с 20% и значимите сърдечносъдови усложнения с 25%. Интензивната липидопонижаваща терапия води до намаление с 40% на сърдечносъдовите усложнения в сравнение с плацебо Редица проучвания сочат, че около 40-50% от пациентите, които според указанията на NCEP III* трябва да са на терапия със статини, не получават подобно лечение. Необходимо е не само увеличение на процента на болните на терапия със статини, но и предписване на адекватни (според резултатите от новите проучвания) дози. Данните от мета-анализа сочат и подценяване на ролята на високите дози статини за превенция на инсулт. В последно време акцент се поставя на антитромботичната терапия, която според извод и от различни рандомизирани клинични проучвания, намалява със 17% относителния риск за мозъчносъдов инцидент. Интензивната липидопонижаваща терапия може да доведе до допълнително значимо редуциране на риска за инсулт с още 18% (p=0.012) в сравнение със стандартната терапия със статини, показва обединеният анализ на данните от четирите проучвания Проблем при използването на интензивна липидопонижаваща терапия е тенденцията към повишение на честотата на несърдечносъдова смъртност, според данните от TNT. Обратно - PROVE-IT и IDEAL установяват незначимо понижение, а резултатите от A-to-Z са неутрални по отношение на тази крайна точка на проследяване. Обединеният анализ на данните от четирите проучвания посочва несигнификантна разлика в честотата на несърдечносъдова смъртност между двете групи (2.5% срещу 2.4% съответно, р=0.73). По отношение на общата смъртност, PROVE-IT и A-to-Z показват тенденция към понижаване в групата на интензивна липидопонижаваща терапия, а TNT и IDEAL не установяват разлика между двете групи. Като цяло, анализът посочва незначима редукция на общата смъртност с 6% (5.9% спрямо 6.2% от лекуваните със стандартни дозировки, р=0.20). Допълнителни данни за ефекта на интензивната и стандартната липидопонижаваща терапия (simvastatin 80 mg спрямо съответно 20 mg) върху несърдечносъдова и общата смъртност се очакват от проучването SEARCH, което се намира в ход в момента. (ИТ) Акроними на клиничните проучвания: A to Z - Aggrastat to Zocor IDEAL - Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering TNT - Treating to New Targets PROVE IT–TIMI - Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis In Myocardial Infarction SEARCH – Study of the Effectiveness of Additional Reduction in Cholesterol and Homocysteine * NCEP III - National Cholesterol Education Program III За допълнителна информация: В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) може да намерите повече от 90 статии, посветени на липидопонижаваща терапия и статини Използван източник: 1. Cannon C., Steinberg B., Murphy S. et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): 438-445 www.cardiosource.com и www.medscape.com/viewarticle/537517