Новини от конгреса на Европейската асоциация по урология



01/10/2006

Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, посветени на рака на простатата, изнесени по време на годишната среща на Европейската асоциация по урология в Париж, подробности за която може да научите наwww.eauparis2006.org.

Определяне на стадиите на рака на простатата с MRI

Всяко трето злокачествено заболяване, диагностицирано при мъжете, е рак на простатата. За да могат пациентите да получат оптимално лечение от особено значение е точното определяне на стадия на заболяването. При около 30-50% от случаите, първоначалната диагноза сочи по-нисък стадий от установения при следоперативното патологично изследване (честа екстракапсуларна екстензия или инвазия в семенните мехурчета).

Възможностите на ендоректалното магнитно резонансно изобразяване (endorectal coil magnetic resonance imaging – ERC-MRI) бяха обсъдени в две проучвания, представени на конгреса:

– сравнение на предоперативното стадиране с помощта на ERC-MRI и патологична находка са извършили Porcaro и сътр. при 111 пациенти. Резултатите показват добра корелация между следоперативната диагноза и ERC-MRI: 70% срещу 72% при T2 стадий на рак на простатата; 30% срещу 28% при Т3; 21% срещу 16% при екстракапсуларна екстензия; 9% срещу 12% при ангажиране на семенните мехурчета.

– сравнение на три метода за образна диагностика (трансректална ултрасонография – TRUS, MRI и ERC-MRI) са извършили Heijmink и сътр. при 25 пациенти с доказан с биопсия и клинично локализиран рак на простатата, при които е извършена и хистопатологична диагноза. Установено е, че ERC-MRI е с предимство пред TRUS и MRI, особено при случаите на екстракапсуларна екстензия.

Лимфаденектомия

Клиничното предимство на тазовата лимфна дисекция при рак на простатата все още се дискутира. Не е ясно дали тя помага за по-точното стадиране на заболяването и дали има същия терапевтичен ефект, както и при рака на пикочния мехур.

– за определяне на броя на простатните сентинелни лимфни възли (SLN) локализирани извън региона, покрит от „ограничена“ тазова лимфна дисекция (около v. iliaca ext. и fossa obturatoria) срещу „екстензивна“ тазова лимфна дисекция (включваща зоната около a. iliaca int. и част от пресакралната област), Mattei и сътр. са изследвали с технеций-99 пациенти, подлежащи на радикална простатектомия.

Регистрирани са общо 317 SLN (по около 10 на пациент), като 60% от потенциалните за метастази SLN са били извън обсега на „ограничената“ тазова лимфна дисекция. Този процент е намален до 34% при прилагане на „екстензивна“ тазова лимфна дисекция. За тотално отстраняване на SLN е необходима операция, обхващаща лимфните възли в целия таз, което би повишило значително оперативния риск.

– за определяне на клиничното значение и ползите на екстензивната лимфна дисекция, Echtle и сътр. са извършили ретроспективно проучване при 2155 пациенти след радикална простатектомия и тазова лимфна дисекция. Авторите са изследвали дали степента на лимфна дисекция корелира с периода без прогресия на заболяването, туморната прогресия и свързаната с основното заболяване смъртност.

Резултатите показват, че честотата на периода без рецидив е в пряка връзка с броя на отстранените лимфни възли: 75.6% при премахване на 1-12 лимфни възли срещу 90.5% при премахване на повече от 24 лимфни възли. Подобно отношение е наблюдавано и при степента на прогресия на заболяването (11.4% срещу 4.3% съответно)

Екстензивната тазова лимфна дисекция има терапевтичен ефект и трябва да се прилага, когато е възможно, е изводът на авторите.

– на периоперативните рискове от екстензивната лимфна дисекция е посветено проспективно проучване на Musch и сътр. Авторите са изследвали 1000 пациенти с радикална ретропубична простатектомия, от които 739 са имали ограничена лимфна дисекция и 261 – екстензивна тазова лимфна дисекция.

Резултатите показват, че в групата с ограничена лимфна дисекция 2% от пациентите са имали лимфоцеле срещу 6.9% от групата с екстензивна лимфна дисекция (р<0.01). При пациентите със симптоматично лимфоцеле са били налице следните усложнения: дълбока венозна тромбоза (10%), белодробна емболия (5%) и инфекция (5%). При пациентите без наличие на лимфоцеле, дълбока венозна тромбоза е регистрирана при 1%, а белодробна емболия – при 0.5%.

Най-тежкото усложнение на тазовата лимфна дисекция е тазово лимфоцеле, което е било свързано със значително повишен риск за тромбемболични усложнения.

– за ограничаване на хирургичния риск при екстензивна тазова лимфна дисекция, Schilling и сътр. са изследвали възможностите на радиоизотопно насочваща лимфна дисекция, която дава възможност за по-точно установяване на метастазите в лимфните възли, в сравнение със стандартната лимфаденектомия. Резултатите показват, че интраоперативното приложение на гама-камера повишава точността на диагноза на метастази в лимфните възли.

Т3 локално напреднал рак на простатата

Около 12-25% от рака на простатата е в клиничен стадий Т3. Все още се обсъжда ролята на оперативното лечение като монотерапия при тези пациенти.

– проучване на Joniau и сътр. е посветено на оперативната резекция на T3 тумори. Авторите са изследвали 139 пациенти с радикална ретропубична простатектомия (RRP) и тазова лимфна дисекция. Резултатите показват, че честотата на усложненията е: травма на ректума (1 пациент); травма на n. obturatorius (1 случай); лимфорея (2.2%); стриктури на анастомозата (2.9%).

RRP е технически изпълнимо при Т3 стадий на заболяването, като смъртността е сравнима с тази при RRP при клинично локализирано заболяване.

– десетгодишни резултати след радикална простатектомия при 200 пациенти с проведена RRP и билатерална тазова лимфна дисекция, представиха Hsu и сътр. От включените в проучването пациенти, 23.5% са били стадий Т2, 72.5% – Т3 (56.5% Т3а, 16% Т3b) и 4% – Т4. Общата и свързаната с основното заболяване преживяемост, отчетена на десетата година, е била съответно 95.9%, 77%, 98.7% и 91.6%.

Хормонална терапия

Проучването EORTS показа, че ранното започване на хормонална терапия подобрява преживяемостта при пациенти с неметастазирал рак на простата.

Резултатите от изследването на Collet и сътр. показаха, че при пациенти над 70 години само тези с нива на PSA >50 ng/ml са изложени на висок риск за прогресиране на заболяването и свързана с него смърт, поради което биха имали значима полза от ранно започната хормоналната терапия; подобна полза би имало и при пациенти под 70 години с PSA >20 ng/ml.

При пациенти на възраст >70 години и PSA <50 ng/ml, хормоналната терапия не би имала значим ефект, е заключението на авторите. (ИТ)

Изводите за клиничната практика

– ендоректалното MRI е ефикасен метод за стадиране на рака на простатата

– около 60% от сентинелните лимфни възли са извън обхвата на ограничената тазова лимфна дисекция, а 34% – извън обсега на екстензивната лимфна дисекция

– тазовата лимфна дисекция има терапевтичен ефект

– радикалната простатектомия е важна при лечението на унилатерален рак на простатата в Т3 стадий

– значима полза от хормоналната терапия имат пациенти >70 години с нива на PSA >50 ng/ml с неметастазирал рак на простатата