Новини от Европейския конгрес по хипертония



01/10/2006

Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, представени на Европейския конгрес по хипертония, проведен през юни в Madrid, Испания, подробности за който може да научите на http://www.eshonline.org.

В очакване на новите стандарти за лечение на хипертония

Приетите през 2003 указания за лечение на хипертония на Европейското дружество по хипертония и Европейското дружество по кардиология са най-често цитираната публикация в медицинската литература. От тогава насам, бяха съобщени резултати от редица клинични проучвания, а в момента насоките от 2003 се осъвременяват, като новите стандарти се очакват през 2007.

– нова дефиниция на артериалната хипертония. Не трябва да се поставя знак на равенство между заболяването „хипертония” и физическата сила, която се измерва – „кръвно налягане”. Границите за нормално кръвно налягане (<120/80 mmHg) и предхипертония (120-139/80-89 mmHg) трябва да се тълкуват във връзка с общия сърдечносъдов риск и увреждането на таргетните органи.

Повечето хора с артериално кръвно налягане <140/90 mmHg вече имат и друг сърдечносъдов рисков фактор, а 75% от всички инсулти се развиват при пациенти с нормотензия. Новите указания за лечение на хипертония трябва да включват не само определени стойности на кръвното налягане, но и тяхната връзка с общото състояние на сърдечносъдовата система.

– контрол на кръвното налягане (<140/90 mmHg). Независимо от използваните антихипертензивни средства, понижаване на кръвното налягане под 140/90 mmHg има протективен ефект. Резултати от различни проучвания сочат, че пациенти, при които са постигнати прицелните стойности, имат по-ниска честота на сърдечносъдова заболеваемост и на усложнения в сравнение с тези, при които тази цел не е постигната.

– по-ниски прицелни стойности при високорискови пациенти. Все повече данни сочат, че при високорискови пациенти прицелните стойности на кръвното налягане трябва да са <130/80 mmHg. Новите насоки за лечение на хипертония най-вероятно ще подчертават значението на постигане на стойности <140/90 mmHg или <130 mmHg систолно налягане при високорискови пациенти

– комбинирана терапия като първо средство на избор. Много е вероятно новите стандарти да наблегнат на ролята на комбинираната антихипертензивна терапия. Аргумент в това отношение са резултатите от проучването ASCOT, в което около 90% от високорисковите пациенти са преминали на комбинирана терапия за постигане на прицелните стойности на кръвното налягане. Указанията от 2003 препоръчват комбинираното лечение като алтернатива на монотерапията при начално лечение на болни с ниво на кръвното налягане =/>20/10 mmHg над прицелната стойност.

– оценка на сърдечносъдовия риск. Степента на общия сърдечносъдов риск e важен фактор при избора на терапия. За неговата оценка е необходимо установяването на субклинично органно увреждане, което е от прогностично значение. Има две сфери, където интересът е особено голям: амбулаторно измерване на кръвното налягане (като маркер на сърдечносъдовия риск) и многократното проследяване за множествени органни увреждания. Новите указания със сигурност ще съдържат ясни препоръки в това отношение.

– диуретици и бета-адренергични блокери. Няма никакви основания диуретиците да се прилагат като основен първи избор на терапия при хипертония. Въпросът с бета-блокерите е все още открит. Данни от мета-анализи, както и от някои проучвания като ASCOT и LIFE, показват, че бета-блокерите (най-често е бил изследван atenolol) са по-малко ефективни по отношение на протекцията на прицелните органи, както и водят до по-голяма честота на развитие на диабет, но при хипертензивни пациенти с коронарна сърдечна болест те остават важна част от лечението. При болни със стабилна ангина пекторис, с остри коронарни синдроми (ОКС) или след миокарден инфаркт (МИ) – бета-блокерите вероятно ще останат средство на първи избор за контрол на хипертонията поради осигуряваната от тях първична или вторична превенция на МИ.

– блокери на калциевите канали. Данните за приложението на блокерите на калциевите канали са противоречиви, но те изглеждат по-малко ефективни при хипертензивни пациенти с коронарна сърдечна болест или с коронарна сърдечна болест/застойна сърдечна недостатъчност. Нови резултати от мета-анализ върху проучвания за антихипертензивна терапия при диабетици и недиабетици обаче показват липса на разлика по отношение на крайния изход при прилагането на различни класове антихипертензивни медикаменти. Резултатите от изследването VALUE посочват, че блокерите на калциевите канали са малко по-ефективни за намаляване на честотата на фатален и нефатален МИ, в сравнение с ангиотензин-рецепторните блокери (ARB).

– ACE инхибитори и ARB (сартани). ARB може би имат специфично протективно действие за първична и вторична профилактика на инсулт. След 2003 са публикувани четири проучвания в тази насока – LIFE и MOSES подкрепят тези данни, но SCOPE и ACCESS ги отхвърлят, поради което е необходима внимателна преценка на наличните данни.

Ехокардиографско подпроучване на LIFE показа, че ARB са по-ефективни от бета-блокерите за обратно развитие на левокамерната хипертрофия, която е главната проява на прицелно органно увреждане от хипертонията. Като цяло, ползите от инхибицията на ренин-ангиотензиновата система (RAS) изглеждат по-големи при хипертензивни пациенти с: левокамерна хипертрофия, лека степен на хронична бъбречна недостатъчност, микроалбуминурия или протеинурия, или метаболитен синдром.

– метаболитен синдром. Новите стандарти за лечение ще засягат метаболитните промени, свързани с антихипертензивното лечение. Пациентите с метаболитен синдром са с повишен сърдечносъдов риск и настоящите указания препоръчват терапия дори когато те са с кръвно налягане в горната граница на нормата.

Популацията с метаболитен синдром има и повишена вероятност за развитието на диабет тип 2. Данните от редица проучвания, като CAPPP, ARIC, HOPE, LIFE, VALUE, CHARM и ASCOT, свързаха инхибиторите на RAS или блокерите на калциевите канали (CCB) с намалена честота на развитие на диабет тип 2 със средно 20-35% в сравнение с бета-блокерите (със или без диуретици) или с плацебо.

– роля на съдовия комплаянс при хипертония. Освен стойностите на систолното и диастолното кръвно налягане, е необходимо да се обръща повече внимание на средното артериално и на пулсовото налягане, които имат важна роля в артериалната биомеханика.

Систолната хипертония е резултат на повишен импеданс на аортата и е най-честата форма на хипертония в напреднала възраст. Повишеното артериално налягане и възрастта постепенно увеличават аортния диаметър. В близко бъдеще ще e възможно медикаментозно лечение на повишения аортен импеданс с комбинация от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и инхибитор на неутралните ендопептидази (NEP) – ACE/NEP инхибитори*.

ACE инхибитори и блокери на калциевите канали за контрол на кръвното налягане и за намаление на сърдечносъдовия риск

Редица проучвания потвърдиха ползата от намалението на стойностите на кръвното налягане за редуциране на сърдечносъдовия риск. На конгреса бяха обсъждани възможностите на комбинираната антихипертензивна терапия.

– aнализ на резултатите от големите клинични проучвания сочи, че най-значимо намаление на сърдечносъдовия риск в резултат на антихипертензивната терапия се наблюдава около шест месеца след поставянето на диагнозата – ранното започване на лечението е свързано с по-добър краен изход.

Трябва да се има предвид, че дори и малко намаление на стойностите на кръвното налягане води до значителна редукция на сърдечния риск. Налице е сигнификантна разлика в честотата на значими сърдечносъдови усложнения при пациенти, при които са постигнати прицелни стойности на диастолното кръвно налягане от 80 mmHg, в сравнение с тези с диастолно налягане 90-95 mmHg, показват резултатите от проучването HOT.

За съжаление, в клиничната практика голяма част от пациентите не успяват да редуцират стойностите на кръвното налягане до препоръчваните. Необходимо е прилагането на комбинирана терапия, която – освен синергичен антихипертензивен ефект, трябва да има и ползотворно влияние върху метаболитните параметри и да минимализира усложненията от страна на таргетните органи.

Подобни предимства са регистрирани от проучването ASCOT, което установи, че антихипертензивна терапия с блокер на калциевите канали (CCB), прилаган самостоятелно или в комбинация с ACE инхибитор, е по-ефективна от съчетанието на бета-блокер с тиазиден диуретик.

Бъдещите указания за лечение на хипертонията трябва да отразяват необходимостта от ранен и агресивен антихипертензивен подход; да подчертават важността на метаболитната безопасност и риска за развитие на диабет; да препоръчат подходяща комбинирана терапия за намаление на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

– ramipril намалява сигнификантно смъртността и води до увеличена продължителност на живота в сравнение с плацебо, показаха 5- и 10-годишни резултати от проучването AIRE, представени на конгреса. Това се дължи не само на ефективния му антихипертензивен ефект, но и на намаление на някои маркери на сърдечносъдовия риск като микроалбуминурия, протеинурия, левокамерна мускулна маса, гломерулна филтрация при пациенти с хронична нефропатия, подобрена сърдечна функция и намаление на прогресията на атеросклерозата при хора със съдови или бъбречни заболявания.

Нови данни сочат, че ramipril може да забави развитието на диабет тип 2 и да намали сърдечносъдовия риск при пациенти с начална форма на бъбречна недостатъчност.

– комбинация от ACE инхибитори и CCB – обзор на клиничните данни. Основни причини за неуспеха на антихипертензивната терапия са ниският комплаянс на пациентите и липсата на агресивен подход в лечението.

Комбинацията от ACE-инхибиторът ramipril и CCB felodipine (в дозировка от 5 mg дневно за двата медикамента) постига сигнификантно по-добър антихипертензивен контрол, в сравнение със самостоятелното им приложение. Около 80% от изследваните са постигнали прицелни стойности на кръвното налягане, по данни на различни клинични проучвания.

Основно предимство на тази комбинация е липсата на значими клинични и метаболитни странични ефекти. Подобни са и резултатите от съчетанието на enalapril с nitrendipine.

В дългосрочен план ramipril/felodipine води до сърдечна (регресия на левокамерната хипертрофия), съдова (намалена съдова хипертрофия, намалена ангиогенеза и подобрен артериален комплаянс) и бъбречна (намалена екскреция на албумин) протекция.

Комбинираната терапия с ACE инхибитор и CCB има изразен антихипертензивен ефект и осигурява високо ниво на органна протекция, което се дължи на повлияването на различни патофизиологични механизми.

– хипертония и повишен сърдечносъдов риск. Повишеното кръвно налягане е основен фактор за увеличен сърдечносъдов риск, особено когато е комбинирано с диабет или със коронарна болест. Основна цел на антихипертензивната терапия трябва да е не само намаление стойностите на кръвното налягане, но и намаление на риска за сърдечносъдови усложнения (левокамерна хипертрофия, ендотелна дисфункция и атеросклероза).

Като особено ефективна се сочи отново комбинацията от ACE инхибитор (ramipril) и CCB (felodipine), която води до ефективно понижение на кръвното налягане в над 70% от случаите. Комбинираната терапия спомага в по-висока степен за постигане на стойности <130/80 mmHg.

АCE инхибитори и ARB за превенция на сърдечносъдовия метаболитен риск

– превенция на метаболитните и диабетните усложнения чрез блокиране на системата ренин-ангиотензин (RAS). Пациентите с диабет имат риск за развитие на миокарден инфаркт, подобен на този при хора с вече преживян МИ, показват данни представени на конгреса.

Дори при болни с повишено кръвно налягане на антихипертензивна терапия, появата на диабет увеличава сърдечния риск. Добре документирана е ролята на ARB за намаление на негативните ефекти на ангиотензин II върху сърдечносъдовата система (структурни промени в миокарда, кръвоносните съдове и бъбреците).

– losartan води до намаление с 25% на релативния риск за новопоявил се диабет в сравнение с atenolol (показаха резултатите от проучването LIFE)

– candesartan намалява риска за новопоявил се диабет с 87% в сравнение с тиазиден диуретик (ALPINE)

valsartan води до намаление на риска за новопоявил се диабет с 23% в сравнение с amlodipine (VALUE)

– candesartan намалява честотата на новопоявил се диабет с 22% в сравнение с плацебо (CHARM)

ARB действат по различни механизми за блокирането на RAS и глюкозния метаболизъм, които включват:

– подобрена инсулинова чувствителност

– подобрена ендотелна функция

– стимулиране на диференциацията на адипоцитите

– намален кръвоток в панкреасните островни клетки

– подобрен глюкозен толеранс чрез превенция на хипокалиемията

– протективен ефект на ARB при съдови промени свързани с хипертония. Ангиотензин II (АII) играе ключова роля в атеросклеротичния процес, който може да е независим от кръвното налягане, чрез засилване на вазоконстрикцията, възпалителните процеси, оксидативния стрес, пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки и тромбоза.

– losartan води до по-значимо намаление на сърдечните усложнения в сравнение с atenolol, въпреки еднаквата степен на понижение на артериалното налягане (LIFE)

– candesartan е свързан с 23% намаление на нефатален МИ при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, в сравнение с плацебо (CHARM)

– valsartan сигнификантно намалява честотата на рестеноза на стентове с 50% при пациенти, подложени на PCI, в сравнение с плацебо (ValPREST)

– превенция на сърдечната недостатъчност. Рискът за развитие на застойна сърдечна недостатъчност (СН) в резултат на хипертония е 39% при мъжете и 59% при жените. Ефективната антихипертензивна терапия може да намали този риск с 50%, според резултати от проучвания, представени на конгреса. Някои от рисковите фактори за развитие на СН не са свързани пряко с антихипертензивната терапия (диабет, левокамерна хипертрофия и предсърдно мъждене).

Особено тревожна е връзката между СН и диабет:

– около 12% от пациентите с диабет тип 2 имат доказана СН

– около 3.3% от пациентите с диабет тип 2 развиват всяка година СН

– честотата на СН при възрастни пациенти с диабет е 39%

Редица проучвания сочат ролята на ARB за намаление на риска за развитие на СН:

– valsartan води до намаление с 19% на честотата на новопоявила се СН в сравнение с amlodopine (VALUE).

– losartan е свързан с 43% намаление на първата хоспитализация по повод СН в сравнение с плацебо (RENAAL)

– losartan е свързан с 26% намаление на първата хоспитализация по повод СН в сравнение с atenolol (LIFE)

– candesartan води до пълна левокамерна регресия в 36% от случаите, докато enalapril – в 30%, въпреки сходния антихипертензивен контрол (CATCH)

– candesartan е с свързан с 19% по-ниска честота на предсърдно мъждене в сравнение с плацебо (CHARM)

Антихипертензивните медикаменти не са еквивалентни за намаление на честотата на СН, като ARB имат определи предимства.

– място на ARB в лечението на хроничната СН.

– комбинацията от candesartan с enalapril и metoprolol с контролирано освобождаване подобрява в по-висока степен сърдечната функция в сравнение със самостоятелното приложение на ACE инхибитори (RESOLVD)

– добавянето на candesartan намалява сърдечносъдовата смъртност при пациенти със СН на оптимална терапия с ACE инхибитори (CHARM-Added)

Препоръки за приложение на ARB при СН:

– използване на ARB при хора, които имат непоносимост към ACE инхибитори

– добавяне на ARB при болни със СН (NYHA клас II) след терапия с ACE инхибитори или бета блокери

– добавяне на ARB при пациенти със СН (NYHA клас III) с нормални или в горните граници плазмени стойности на калий

Връзката хипертония – сърдечна недостатъчност

Докато неконтролираната хипертония доведе до сърдечна или сърдечносъдова смърт, това заболяване причинява различни усложнения като левокамерна хипертрофия, ритъмни нарушения и застойна СН.

– левокамерната хипертрофия като сърдечносъдов рисков фактор. Левокамерната хипертрофия и диастолната дисфункция са често пъти първите усложнения на хипертонията, които водят до МИ, ритъмни нарушения, СН и смърт.

Около една трета от хипертониците имат данни за левокамерна хипертрофия, която е предиктор за лоша прогноза. Намалението на левокамерната мускулна маса при хипертония намалява сърдечносъдовия риск с около 60%.

Преходът от хипертония към левокамерна хипертрофия и диастолна дисфункция е типична за жени с повишено кръвно налягане; за мъжете е по-характерна систолната дисфункция.

Левокамерната хипертрофия е рисков фактор за камерни ритъмни нарушения и за внезапна сърдечна смърт. Тъй като ангиотензин II е доказан фактор за миоцитната хипертрофия, медикаменти, които действат върху RAS, може да намалят прогресията на хипертрофията и да профилактират ритъмните усложнения. Резултатите от проучването LIFE сочат, че приложението на ARB води до намаление на риска за новопоявила се левокамерна хипертрофия с 33%.

Навременната диагноза и лечение на диастолната дисфункция, левокамерната хипертрофия и предсърдното мъждене намаляват последващия риск за СН, ритъмни нарушения и внезапна сърдечна смърт.

– преход от хипертония към СН. Преходът от хипертония към левокамерна хипертрофия и СН включва комплексни структурни промени в миокарда, най-значими от които са интерстициалната и периваскуларна фиброза.

Миокардната фиброза се дължи на стимулиране на сърдечните фибробласти, диференциация на миоцити в миофибробласти, синтез и разграждане на колаген тип I и III, което води до интерстициално и периваскуларно натрупване на колагенови фибри в миокарда.

Съществуват редица неинвазивни методи за диагностициране на миокардната фиброза, които включват ултразвукови тъканни характеристики, магнитно резонансно изобразяване (MRI) и биомаркери на колагеновия синтез и разграждане като серумния карбокси-терминален пропeптид на проколаген тип I (PICP).

Терапевтичният подход при миокардна фиброза трябва да се базира на антихипертензивни средства с доказани антифибротичен ефект като ACE инхибитори, ARB и дори бримкови диуретици като torasemide.

– превенция и лечение на диастолната дисфункция и сърдечната недостатъчност. Установена е връзка между хипертонията и сърдечната недостатъчност при пациенти със запазена систолна функция и диастолна дисфункция. Резултати от мета-анализ сочат, че е възможна ранната превенция на СН с приложение на диуретици, бета-блокери, ACE инхибитори и ARB, но не и с блокери на калциевите канали.

Хипертония и диабет

На механизмите, които свързват хипертонията с диабета бе посветена отделна пленарна сесия на конгреса.

– връзки между хипертония, диабет и повишен сърдечносъдов риск. Комбинация от хипертония и диабет тип 2 е свързана с повишен риск за очни, мозъчни и бъбречни усложнения…

Кръвното налягане може да е значително повишено при хипертензивни пациенти с диабет тип 2. Нивата на общия холестерол са увеличени при хора с диабет тип 2, но те могат да бъдат още по-високи при наличието и на хипертония. При всички пациенти с диабет тип 2 (със или без хипертония) е налице повишена протеинурия, която е ранен белег на органно увреждане.

Нарушение на ендотелната функция се среща при нормотензивни пациенти с диабет тип 2, но тя допълнително се влошава при развитие на повишено кръвно налягане. Ендотелната дисфункция е ранен прогностичен белег, а според някои – и предвестник за развитие на атеросклероза.

Нарушението на ендотелната функция при диабет тип 2 се дължи изцяло на загубата на активност на азотен оксид (NO). Хиперхолестеролемията води до повишена продукция на свободни радикали, а оксидативният стрес – до нарушена ендотелна функция в резултат на намален NO.

Приложението на ангиотензин II рецепторни блокери (ARB) подобрява ендотелната функция при пациенти с хипертония и диабет, показаха резултатите от проучване, представено на конгреса. Терапията на повишеното кръвно налягане с ARB и ACE инхибитори подобрява ендотелната релаксация при случаи с коронарна болест, хиперлипидемия и хипертензивна ретинопатия.

– новопоявил се диабет и антихипертензивна терапия. Индуцираният от медикаменти новопоявил се диабет е свързан с повишен сърдечносъдов риск, който често се подценява при високорискови пациенти с хипертония. Приложението на диуретици или на бета-блокери може да увеличи този риск. Необходимо е ранното идентифициране на пациентите, рискови за диабет тип 2, за предписване на ефективна и безопасна антихипертензивна терапия.

Повишените нива на кръвна глюкоза и триглицериди, висок индекс на телесна маса са предиктори за новопоявил се диабет, както бе установено в изследванията LIFE и PAMELA. Рискът за развитие на заболяването е 5.5 пъти по-висок при пациенти с симптоми на метаболитен синдром!

– диабет и сърдечносъдови рискови фактори. Комбинацията от диабет тип 2 и хипертония е особено рискова за развитие на периферно съдово заболяване. По данни от проучването EuroAspire, представено на конгреса, честотата на хипертония е била 49% при недиабетици и 57% при пациенти с диабет тип 2.

Сърдечносъдовият риск е повишен и при хора с метаболитен синдром (абдоминално затлъстяване, дислепидемия, хипертония, повишена сърдечна честота и увеличени нива на кръвната глюкоза на гладно). При тях е необходимо поддържането на стойности на кръвното налягане <130/80 mmHg, което често пъти е трудно постижимо в клиничната практика.

От особено значение е изборът на подходящ медикамент, периодичното проследяване и титриране на дозировката до постигане на желания успех, успоредно с промени в начина на живот. (ИТ)

* Neutral EndoPeptidase (NEP) – металопротеиназа

За допълнителна информация:

Марчев С. Losartan при хипертония – време за отговори. Кардио Д 2006, бр. 1/пролет: 15-16 http://mbd.protos.bg

Лосартан намалява инсултите с 40% в сравнение с атенолол. Кардио Д 2006, бр. 1/пролет: 16

Новите антихипертензивни медикаменти намаляват риска за появата на диабет. Доктор Д 2006, бр. 3/есен 51-52 http://mbd.protos.bg

Раев Д. Денонощни вариации на артериалното налягане и значението им за клиничната практика. Кардио Д 2006, бр. 2/есен (под печат)

Гудев А. Проучването CAFE обяснява по-добрия кардиопротективен ефект на амлодипин. Кардио Д 2006, бр. 2/есен (под печат)