Новини от Американския конгрес по акушерство и гинекология



01/10/2006
Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, изнесени на годишната среща на Американската колегия по акушерство и гинекология, проведена във Washington, подробности за която може да намерите на www.acog.org. Новости в акушерството 1. Цезарово сечение (CS). На хронологията на CS в САЩ бе посветен докладът на Frigoletto et al. от Massachusetts General Hospital. През 1940 около 50% от ражданията са извършени в домашни условия, а смъртността при CS е била 6%. През 1950, почти всички раждания са протекли в болнични условия; честотата на CS е била 5%, съпроводена с майчина смъртност от 1%. През 70-те години се отбелязва значителен напредък в областта на анестезията, интензивното лечение и организацията по снабдяване с кръвни продукти. През същия период в практиката навлиза електронното фетално мониториране, с което започва и увеличаване на честотата на CS. Появата на специалностите неонатологията и майчино-феталната медицина води до намаление на майчината смъртност до 4 на 10 000 живородени. През 80-те години нараства тенденцията за търсене на лекарски грешки, което още повече увеличава честотата на CS; правят се първите стъпки за ограничаване на процента на CS; окуражават се опитите за вагинално раждане след CS (VBAC); намалява броят на оперативните вагинални раждания. През последното десетилетие все повече нараства загрижеността за връзката между вагиналното раждане и дисфункцията на тазовите органи; променя се отношение на пациентите към CS, което прави оперативното раждане все по-приемлив вариант и се появява феноменът „Цезарово сечение по желание на пациентката“. Повишеният риск за руптура на матката при опит за VBAC води до драстично намаление на опитите за вагинално раждане след CS. Нарастващият процент на оперативни раждания и повторни CS обаче e свързано с увеличена честотата на placenta previa и placenta accretа. Неакушерски причини за увеличение на CS са: пациенти с допълнителни доброволни здравни застраховки (по-висока честота на CS); място на раждане (университетските болници са с по-нисък процент CS) и стил на индивидуална практика на акушер-гинеколога, е заключението на авторите. Не е ясно дали тези тенденции ще се запазят и в бъдеще, но като се има предвид огромната разлика в честотата на оперативните раждания през 60-70-те години, днес е трудно да се посочи „оптимален процент“ CS. 2. Бременност след 40-годишна възраст. Hoffman et al. от University of Miami представиха резултати от проучване върху 4000 пациентки на възраст над 40 години, което оценява риска за интраутеринна смърт на плода. Резултатите показват, че в тази възрастова група са по-високи рисковете за интраутеринна смърт на плода, преждевременно раждане преди 28 г.с. и много ниско тегло при раждане. 3. Преждевременно пукване на околоплодния мехур. Два доклада бяха посветени на преждевременно пукване на околоплодния мехур и преждевременно раждане след 32 г.с. Atkins et al. от Ohio State University представиха резултати от 384 случая на преждевременно пукване на околоплодния мехур в 32-34 г.с. Авторите са сравнили бременни родили през 32-33 г.с. с тези, родили през 34 г.с. Резултатите показват значимо по-неблагоприятен изход за новородените с по-малка гестационна възраст, най-вече по отношение на респираторния дистрес-синдром (29.4% срещу 19.4% съответно, р=0.023). Fang et al. от Winthrop University Hospital изнесоха доклад за 228 деца, родени между 32-36 г.с. Резултатите показват по-ниска честота на респираторен дистрес-синдром, интравентрикуларни кръвоизливи (всичките степен 1), хипербилирубинемия и честота на прием в неонатално интензивно отделение при по-напреднала гестационна възраст. Най-ниска е била честотата на заболеваемост при родените в 35-36 г.с. Резултатите от двете проучвания показват, че в случай на преждевременно пукнат околоплоден мехур за предпочитане е раждане след 34 г.с., макар че честотата на тежки усложнения преди 32 г.с. е относително ниска. Новости в гинекологията 1. Ендометриален карцином. Рискови фактори за развитието на рак на ендометриума са менопауза, затлъстяване, експозиция на екзогенен естроген и анамнеза за нередовна менструация. Прогностичните фактори на заболяването включват стадий на тумора, степен на инвазия в миометриума, цервикални метастази, съдоволимфна инвазия и ангажиране на лимфни възли. Системното оперативно лечение включва лимфна дисекция около външни и вътрешни илиачни съдове, обтураторни и парааортни лимфни възли, перитонеална промивка и пълна резекция на заболяването. Въпреки че честотата на ангажиране на лимфните възли в стадий 1А и 1В е ниска (<10%), тя не трябва да се пренебрегва. Несъответствие при 37% от случаите между предоперативното стадиране с ендометриална биопсия и крайния резултат, е регистрирало скорошно проучване на Singhal et al. Същото изследване е установило наличие на лимфни метастази при 12% от случаите със стадий 1 на заболяването. Правилното стадиране при първоначалното оперативно лечение намалява със 17% необходимостта от адювантна терапия, както и съответните финансови разходи, според доклад на Case et al. При неправилно стадиране съществуват две опции: повторна операция или тазова лъчетерапия, която в около 20% от случаите води до неблагоприятни стомашночревни странични ефекти. От особена важност е всички пациентки с ендометриален карцином да са стадирани точно. Видът и обемът на оперативната интервенция трябва да са съобразени с общото състояние на болната и с наличието на съпътстващи заболявания и рискове. Извършването на лимфна дисекция е с повишен риск за следоперативна заболеваемост при жени с наднормено тегло и съпътстващи заболявания. В момента във Великобритания се провежда многоцентрово рандомизирано клинично проучване, което да уточни мястото на стандартната лимфна дисекция при ендометриален карцином в стадий 1 и 2. Резултати от скорошно изследване показаха, че 30-50% от пациентките с атипична ендометриална хиперплазия при ендометриална биопсия развиват окултен ендометриален карцином към момента на окончателните патологични резултати по време на хистеректомия. Въпреки че тези данни са тревожни, при повечето диагностицирани със стадий 1, ендометриалният карцином е повърхностен и без инвазия в миометриума. Алтернатива на лапарохистеректомията при ендометриалния карцином е лапароскопски-асистираната вагинална хистеректомия с лимфна дисекция, която съкращава болничния престой. 2. Овариалният карцином е едно от най-честите злокачествени заболявания при жените. За съжаление, повечето случаи се диагностицират късно, когато заболяването е в стадий 3 или по-напреднало. Програмите за скрининг с ултразвук и СА125 при асимптомни пациентки не се оказаха особено ефективни. Няколко фактора са свързани с намален риск за рак на яйчниците: орални контрацептиви, кърмене, хистеректомия или билатерално лигиране на маточните тръби, профилактична оофоректомия. Жените носителки на BRCA1 и BRCA2 имат повишен доживотен риск за овариален карцином (с 16-60%). Пациентки със суспектни туморни маси на яйчниците трябва да се насочват към онкогинеколог, ако са в пременопауза и имат СА125 >200, асцит, наличие на метастази или фамилна анамнеза за рак на яйчниците или гърдата. Критериите са същите и при жени в постменопауза, с единствена разлика в стойностите на СА125, които трябва да са >35. Оптималното оперативно лечение включва пълна експлорация на коремната кухина, отстраняване на матката и аднексите, билатерална тазова и пара-аортална лимфна дисекция, оментектомия, перитонеална биопсия, перитонеална промивка, биопсия и отстраняване на всички подозрителни тъкани. Оптимална циторедукция се постига по-често, когато пациентките са оперирани от онкогинеколог, отколкото от общ акушер-гинеколог или хирург, показаха резултати от доклад на Pearson et al. Това води и до подобрена преживяемост, което се дължи най-вече на по-радикалния подход на онкогинеколозите при лечението на ранните форми на рак на яйчниците. 3. Наследствени злокачествени синдроми трябва да се подозират при пациентки, с рак преди 50-годишна възраст; наличие на повече от едно злокачествено заболяване; засягане на няколко индивида от една фамилия, особено когато се касае за рак на гърдата или яйчниците при жени в пременопауза. Това може да помогне да се идентифицират жените, подходящи за генетично тестване. Пациентките с положителни резултати трябва да се изследват внимателно за ранни злокачествени заболявания. За рак на гърдата най-често се прилагат клинично изследване, мамография и понякога магнитно резонансно изобразяване (MRI). Резултати от две проучвания сочат повишена честота на диагноза на рак на гърдата при жени, преминали генетично тестване и MRI. При овариален карцином диагнозата може да се постави с трансвагинален ултразвук, СА 125 и клинично изследване. Профилактичната оофоректомия при болни с мутации на BRCA гена намаляват риска за овариален карцином с 85-90% и риска за рак на гърдата с 55-70%, са изводите от доклад на Lu et al. Трябва да се има предвид, че при 8-17% от случаите може да е налице окултно заболяване към момента на профилактичната оофоректомия. (ИТ)