Лечение при ГЕРБ



01/10/2006
При пациенти с типични симптоми на неусложнена гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) може да се започне емпирична терапия (включително промяна в начина на живот) и ако симптомите персистират да се проведе ендоскопска биопсия*, според обзорна статия, публикувана през юни в списание Lancet (1). Провеждането на ендоскопска биопсия е задължително при всички случаи с алармиращи симптоми за усложнено заболяване** (дисфагия, одинофагия, кървене, загуба на тегло, анемия) и/или анамнеза за хронична ГЕРБ, поради повишения риск за развитието на хранопровод на Barrett. В сравнение с пациентите, които имат симптоми на ГЕРБ по-малко от една година, тези с оплаквания от една до пет години са с три пъти по-голяма вероятност за хранопровод на Barrett, а при над 10-годишна давност на рефлукса – с 6.4 пъти. Групата с алармиращи симптоми има по-голяма честота на пептични стриктури и езофагит. Основна цел на терапията при ГЕРБ е: облекчаване на тежестта и честотата на оплакванията, намаляване на продължителността на епизодите на рефлукса, възстановяване на увредената мукоза и профилактиране на усложненията на заболяването. Между 15-20% от цялото население е засегнато от ГЕРБ. Заболяването представлява връщане на стомашно съдържимо в хранопровода, в следствие на което се развива езофагит и се появат рефлукс симптоми, които нарушават качеството на живот на пациентите. Симптомите, които са с висока специфичност за ГЕРБ са: парене зад гръдната кост (пироза), връщане на кисело стомашно съдържимо към хранопровода (регургитация) или и двете, които възникват след нахранване, специално след прием на голямо количество или на храна с високо съдържание на мазнини. Патогенезата на ГЕРБ е мултифакторна. Рефлуксът на стомашно съдържимо към хранопровода нерядко е свързан с недостатъчност на долния езофагеален сфинктер или с промени в моториката на стомаха или на хранопровода и с хиатална херния. Типичните симптоми на рефлукс езофагита (парене зад гръдната кост, киселини) и развитието на късни усложнения (ерозии по стената на хранопровода, пептични стриктури, метаплазия на епитела) са свързани с хроничното връщане на киселото стомашно съдържимо към хранопровода. ГЕРБ се дефинира като симптоми или увреждане на лигавицата на хранопровода в резултат на абнормаления рефлукс на стомашно съдържимо. Не е известно дали появата на симптомите на рефлуксната болест и на езофагеалните улцерации е свързана с действието на солната киселина или на киселото съдържимо на стомашния сок и пепсина, но няма съмнение, че намаляването на нивото на езофагеалната киселинност има благоприятен ефект върху заболяването. Няма “златен стандарт” за поставяне на диагнозата ГЕРБ, но въпреки това, 24-часовото стомашно рН-мониториране се приема за такъв (85% чувствителност и 95% специфичност на метода). Комбинацията от типични симптоми и ендоскопски изменения са с висока специфичност (>97%) за ГЕРБ, потвърдена със стомашно рН изследване. Изследването с бариева каша е неинформативно (чувствителност 26% и специфичност 52% в сравнение с ендоскопията и биопсията) и не се препоръчва за рутинна диагностика на ГЕРБ. Ендоскопията също няма висока чувствителност за установяване на патологичен рефлукс, но е метод на избор за диагностициране на хранопровод на Barrett и за визуализиране на усложненията на ГЕРБ. Биопсията и хистологичното изследване са необходими за потвърждаване на наличието на епител на Барет и за оценка на степента на дисплазия. Според настоящите указания на Американската гастроентерологична асоциация*** (2), първа стъпка при лечението на ГЕРБ е промяната в стила на живот. Прекратяване на тютюнопушенето, намаляване на приема на алкохол и мазнини, редукция на килограмите при пациенти с наднормено тегло, са част от тези препоръки. Независимо от това, много малко от пациентите се повлияват и това налага по-нататъшно лечение (фармакологично, ендоскопско и хирургично). Фармакологичната терапия влияе върху различни механизми на ГЕРБ, но тъй като липсва патогенетично лечение, тя е насочена към облекчаване на симптомите на заболяването. Най-често се прилагат медикаменти, които потискат стомашната секреция и протектират лигавицата на хранопровода от стомашната киселинност при наличие на рефлукс. Към тях се отнасят инхибиторите на протонната помпа (proton pump inhibitors - PPI)**** и хистамин-2-рецепторните антагонисти (Н2-receptor antagonists – H2RA). Не се препоръчва приложението на прокинетици за лечение на ГЕРБ, но те могат да бъдат използвани при селектирани болни за допълнително потискане на киселинната секреция (таблица 1). PPI са най-ефективната начална терапия на ГЕРБ, тъй като водят до най-бързо облекчаване на рефлукс симптомите и подобряване на качеството на живот на пациентите. Те постигат също така най-често и най-бързо оздравяване на ерозивния езофагит в сравнение не само с плацебо, но и с H2RA. При пациенти с типични симптоми е препоръчителен подходът step-down: Step 1 (стъпка 1) – еднократно дневно PPI за 4-8 седмици в максимална дневна доза Step 2 (стъпка 2) – половината от дневната доза PPI Step 3 (стъпка 3) – H2RA два пъти дневно При болни с атипични симптоми (некардиална гръдна болка, астма, хронична, дразнеща кашлица, ерозии по зъбите) – ако няма отговор към пълната, еднократна доза на PPI, дозировката се удвоява, лечението се удължава с три до шест месеца и ако отново няма повлияване или отново се появят оплаквания един месец след спирането на терапията, трябва да се проведе ендоскопия. PPI и H2RA потискат секрецията на солна киселина, докато антиацидните средства само неутрализират нейното действие. Продължителното използване на антиацидни средства крие риск за поява на нежелани реакции като диария, променен калциев метаболизъм (промяна в начина на използване и усвояване на калция), натрупване на магнезий, което е особено опасно при хора с бъбречни заболявания. Терапията с PPI е по-ефективна от тази с H2RA за лечение на рефлукс езофагит за период от 4-8 седмици. При доказан ерозивен езофагит се започва терапия с PPI. При неерозивна ГЕРБ се прилагат два подхода - step-up или step-down. При step-up, медикаментозното лечение се започва с H2RA и при липса на терапевтичен отговор се преминава към PPI в нарастващи дози, докато се постигне контрол на симптомите. При step-down, терапията стартира с високи дози PPI за постигане на бързо подобрение, продължава с по-ниски дози PPI и накрая се преминава на H2RA като поддържащо лечение (3). Този подход се препоръчва според редица съвременни указания за лечение на ГЕРБ (таблица 1). Тъй като H2RA инхибират ефективността на PPI, те не трябва да се прилагат комбинирано. Препоръчва се PPI да се взимат винаги 30 минути преди хранене, за да се постигне максимално потискане на отключеното от храната активиране на протонната помпа. Най-често се прилагат еднократно дневно преди сутрешната закуска, но проучване показа, че те потискат най-добре нощната секреция на стомашна киселина и нейната регургитация, когато се приемат преди вечерното хранене (не преди лягане!). Ефектът на PPI може да се оптимизира, ако те се прилагат в подходяща доза. Обикновено между шест и 12 месеца след спирането на фармакологичното лечение симптомите на заболяването рецидивират в около 80% от случаите. Това налага продължителна поддържаща терапия с най-ниската доза PPI, с която се постига контрол на симптомите, или step-down към H2RA след прилагането на ниска доза PPI. Тъй като ГЕРБ е хронично състояние, то целта на поддържащата фармакологична терапия е да контролира рефлукс симптомите, да поддържа ендоскопска ремисия и да предотврати развитието на усложненията. Някои пациенти (около 20%) могат да постигнат това с антиацидни средства и промяна в начина на живот. Други са с хроничен рефлукс (около 50%) и правят чести симптоматични рецидиви, въпреки прилаганата терапия. Лечението с PPI on demand (до поискване) е по-малко изследвано, но се практикува от много пациенти с леки до умерени оплаквания. При пациенти с рецидив, терапията с PPI трябва да бъде възобновена с дозата, която е постигнала контрол на рефлукс симптомите предишния път или отново да се приложи step-down правилото (пълна дневна доза PPI, намалена наполовина дневна доза PPI или прилагане на H2RA). Няма убедителни данни, че потискането на стомашната секреция (фармакологично или оперативно) може да профилактира развитието или да забави прогресирането на хранопровода на Барет. Антирефлуксното оперативно лечение се прилага при случаи с добре установена ГЕРБ и след неуспех от максимална медикаментозна терапия. Използват се различни хирургични антирефлуксни техники, най-често фундопликация по Nissen, която се свързва с голяма честота на усложнения (17%). През последните години навлязоха и миниинвазивни (лапароскопски) техники. Най-често на оперативно лечение се подлагат пациенти с неврологични заболявания. Хирургичното лечение е показано при пациенти с тежка регургитация, въпреки прилаганата терапия с PPI, при непоносимост към PPI или при случаи, които не желаят да взимат лекарства продължително време. (КП) * Класификация MUSE по Armstrong Метаплазия (М) М1: Заместване на плоския епител с цилиндричен върху една гънка М2: Заместването е при повече от една гънка М3: Наличие на циркулярна метаплазия Улкус (U) U1: язва на Wold, разположена на нормална линия Z, или язва на Savary, когато се намира по-високо на границата между метапластична и нормална лигавица на хранопровода U2: Язва на Barret U3: Комбинирани язви Стриктура (S) S1: Стриктури, по-широки от 9 mm S2: Стриктури, по-тесни от 9 mm S3: S2 + скъсяване на хранопровода Ерозия (Е) E1: Единични ерозии = лек езофагит E2: Конфлуиращи по дължина ерозии = умерен езофагит E3: Разпространени по цялата циркумференция ерозии = тежък езофагит Ендоскопска класификация на Savary-Miller 0- стадий: ГЕРБ без промени на лигавицата I-ви стадий: Една или две суправестибуларни неконфлуиращи ерозивни лезии на мукозата, придружени от еритем, ексудат или суперфициални некрози I А-повърхностни ерозии I В-дълбоки ерозии с фибриноидна некроза II-ри стадий: Конфлуиращи ерозивни и ексудативни мукозни лезии, но непокриващи цялата циркумференция на хранопровода III-ти стадий: Ерозивни и ексудативни лезии, покриващи цялата циркумференция на хранопровода до възпалителна инфилтрация на стената без стриктури IV-ти стадийй: Хронични мукозни лезии (язви, фиброза на стената, стриктури, скъсен хранопровод, образуване на цикатрикси с цилиндричен епител) IV А - с възпалителни промени IV В - необратим ръбцов стадий без възпалителни промени ** Алармиращи симптоми са: възраст над 55 години с новопоявила се диспепсия, фамилна анамнеза за рак на стомаха, необяснима загуба на тегло, кървене от гастроинтестиналния тракт, прогресивна дисфагия, одинофагия, желязо-дефицитна анемия, позиви за повръщане, лимфаденопатия *** The American Gastroenterological Association (AGA)www.gastro.org **** Към класа на PPI спадат: omeprazole, esomeprazole, lanzoprazole, pantoprazole и rabeprazole Използвани източници: 1. Moayyedi P. et al. Gastro-oesophageal reflux disease. The Lancet 2006; 367:2086-2100 www.thelancet.com 2. DeVault K., Castell D. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005, 100: 190-200 http://usagiedu.com/articles/gerd05/gerd05.pdf 3. Траянов И. Гастроезофагеалната рефлуксна болест при деца. MD 2006, бр. 4 (май) http://mbd.protos.bg