Лечение на артериалната хипертония – минало, настояще и бъдеще

Миналото

Дългата сянка на миналото пада върху настоящето и ни сочи пътя към бъдещето

Леонардо Да Винчи

През Февруари 1945 година, на срещата в Ялта, Западът оставя Източна Европа на Сталин, който надделява в преговорите над Чърчил и Рузвелт. Американският президент Франклин Делано Рузвелт, който трябва да отстоява западните интереси, пристига на тези преговори с артериално налягане 260/150 mm Hg.

Като лекари, ние знаем колко адекватен може да е човек с такова артериално налягане и как би водил преговори. Рузвелт умира месец и половина по-късно (на 13 април) от хеморагичен мозъчен инсулт при артериалното налягане 300/190 mm Hg.

През 1995 година, Месерли коментира тези събития1 в New England Journal of Medicine в статия озаглавена „Този ден преди 50 години”. Според него, “комунизмът в Източна Европа е най-тежкото усложнение на нелекуваната артериална хипертония”.

Възниква въпросът, защо е било допуснато това? Защо американският президент, който е под непрекъснато лекарско наблюдение, е бил с такова артериално налягане?

Вината за това е в тогавашните медицински концепции. Тогава се е считало, че колкото по-високо артериално налягане може да вдигне едно сърце, толкова това сърце е по-здраво. Връзката между повишеното артериално налягане и повишената сърдечносъдова смъртност е открита по-късно.

Настоящето

Настоящето е единственото, което притежаваме

Сър Рендю Ослер

Ще се опитам да представя елементи от съвременната концепция за лечение на артериалната хипертония, разбирайки напълно, че след 50-60 години могат да се смеят на настоящите ни виждания, така както ние се присмиваме на схващанията от преди половин век.

Днес разбираме, че сърдечносъдовата система има различни компартменти и брахиалната артерия, където измерваме обичайно артериалното налягане, е само един от тези компартменти. Два пациента, лекувани с различни медикаменти, могат да имат еднакво артериално налягане на предмишницата, но различни налягания в артериите на мозъка, мъжките полови органи, панкреаса, в бъбречните гломерулите, проксималната аорта и коронариите.

По-рано разглеждахме кръвоносните съдове като скачени съдове и смятахме, че щом знаем налягането на едно място (на предмишницата), знаем налягането навсякъде. Но налягането в скачените съдове е еднакво само при неподвижна течност. Кръвта е в непрекъснато движение, поради което налягането й е различно на различни места.

1. Компартмент „проксимална аорта”

При всеки сърдечен удар от сърцето излизат еритроцити (със скорост 1–1.5 m/sec), които се движат по лумена на аортата. Едновременно с това, сърдечното съкращение причинява вълна на налягане (пулсова вълна), която се движи основно по съдовата стена, понеже кръвта е несвиваема течност.

Пулсовата вълна е със скорост от 5 до 10-20 m/sec. Скоростта й зависи от съдовата стена – колкото тя е по-склеротична и твърда, толкова по-бързо се движи пулсовата вълна. За нея важат правилата за всички вълни, включително и отражението. Тя се отразява там където артериите, делейки се, се стесняват – тоест където съдовете с ниско съпротивление преминават в съдове с високо съпротивление.

Вазодилататорите (АСЕ-инхибитори, сартани, блокери на калциевите канали) отдалечават от сърцето тази зона на отражение. Вазоконстрикторите (бета-блокерите без вазодилататорни свойства) приближават зоната на отражение към сърцето.

Отразената пулсова вълна при употреба на вазодилататори е по-бавна и достига обратно до сърцето в диастолата, когато аортната клапа е затворена. Така обратната вълна спомага за поддържане на добро диастолно налягане и добро пълнене на коронарните съдове на сърцето, понеже техните устия са в аортата преди аортната клапа.

Отразената вълна на налягане, при употреба на атенолол, е по-бърза и се връща до сърцето още в същата систола, когато аортната клапа е все още отворена. През отворената клапа тя навлиза в сърцето, повишава систолното артериално налягане в него и така увеличава кислородната консумация на миокарда, и води до компресия на субендокардните съдове.

Така че ако един пациент се лекува с класически бета-блокер, а друг с вазодилататор (АСЕ-инхибитор, сартан, калциев антагонист) и ако двамата пациенти имат еднакво налягане на предмишницата, то този който приема бета-блокер има по-високо налягане в аортата.

Поради това, че върху сърцето влияе именно интрааортното налягане, пациентът на терапия с бета-блокер ще има в резултат на лечението по-слаба регресия на левокамерната хипертрофия.

Едва днес, когато разбрахме, че пациенти с еднакво налягане на предмишницата, имат различни налягания в проксималната аорта, си обяснихме защо различните медикаменти намаляват различно левокамерната хипертрофия. Лекарствата, които намаляват налягането в проксималната аорта (тоест непосредствено пред сърцето), намаляват левокамерната хипертрофия.

2. Компартмент „мозъчни съдове”

Поради близостта на мозъка с аортната дъга, болните на терапия с класически бета-блокери имат по-висока честота на мозъчни инсулти спрямо пациентите на лечение с вазодилататори. Честотата на инсултите зависи повече от централното аортно налягане, отколкото от брахиалното налягане – съдовете за мозъка се разклоняват от аортата, а не от брахиалната артерия.

Но диуретиците, които слабо намаляват левокамерната хипертрофия (без индапамид, който я редуцира значимо), са сериозна профилактика на мозъчните инсулти. Вероятно, значение има не само изходното налягане в аортата, а и повлияването на самите мозъчни съдове.

3. Компартмент „бъбречни гломерули”

Пациенти, които имат еднакво налягане на предмишницата, могат да имат различни налягания в бъбречните гломерули. Именно повишеното налягане вътре в гломерулите е това, което уврежда бъбреците. Увеличеното налягане избутва белтъчните молекули през гломерулната мембрана и те увреждат бъбрека.

Към гломерула води входящ и изходящ артериол. Ако двата се разширят еднакво, бъбречният дебит ще нарасне, но налягането по средата (в гломерула) няма да се промени.

Сартаните и АСЕ-инхибиторите селективно разширяват повече изходящия от гломерола артериол (еферентния съд), защото там са групирани рецепторите за ангиотензин II. Така вътрегломерулното налягане пада и се намалява увреждащият ефект на артериалната хипертония върху бъбреците.

Ако един пациент взима нифедипин, а друг – АСЕ-инхибитор или сартан, и ако двамата имат еднакво налягане на предмишницата, то този който приема АСЕ-инхибитор или сартан има по-ниско налягане в бъбречните гломерули.

Бъдещето

Никой не може да предскаже бъдещето

Алвин Тофлер

Настоящата терапия на артериалната хипертония е патогенетична, но не е етиологична. Ние не лекуваме причините за хипертоничната болест, а блокираме механизмите чрез които се повишава артериалното налягане.

Нашите гени са приспособени към условията на първобитния живот с много движение, ниско телесно тегло, ограничен достъп до храна и сол. Тези гени в условията на съвременния живот с неговото обездвижване, лесен достъп до храна и сол водят до артериална хипертония.

Съвременната генна терапия позволява да се потисне експресията на гените, които водят до вазоконстрикция – например гените, кодиращи ензимите и рецепторите в ренин-ангиотензиновата система и симпатико-адреналната система. Генните интервенции позволяват и да се постигне свръх експресия на вазодилататорните гени – например на тези, които кодират синтетазите на азотен окис и на брадикинините.

Нужните гени могат да бъдат вкарани в генома чрез вектори – плазмиди, модифицирани вируси и други. Примамливата идея е, че вместо пациентът всеки ден да приема бета-блокер, може да му се направи една инжекция с генен материал, който да намали веднъж завинаги (или задълго) експресията на бета-адренорецерторите.

Или вместо всеки ден да взима АСЕ-инхибитор, може да се потисне завинаги (или за дълго) синтезата на ангиотензин-конвертиращия ензим. На ниво експериментални животни, има постигани успехи в това направление – една инжекция успява да подържа нормално артериално налягане за седмици и месеци.

Най-хубавото на бъдещето е, че е неизвестно.

Д-р Сотир Марчев

http://www.4xm.com

Използвани източници:

1. Messerli HF. This day 50 years ago. N Engl J Med. 1995; 332:1038-9 http://content.nejm.org/

2. ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 http://jama.ama-assn.org/

3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC VII Report). JAMA. 2003;289: 2560-2572