Кога да преустановим лечението на пролактинома?



01/10/2006
Все още са необходими допълнителни изследвания, за да се определи оптималният срок за лечение на пролактиномите с допаминови агонисти, без последващ риск от рецидив, според анализ на д-р John Wass, публикуван през юни в списание Nature Clinical Practice Endocrinology and Metabolism (1). Пролактиномите са най-честите хормон-секретиращи тумори на хипофизата. Микроаденомите не надхвърлят един сантиметър в диаметър и преобладават при жените. Макроаденомите могат да достигнат големи размери и да доведат до притискане на chiasma opticum. Целта на медикаментозната терапия е да възстанови гонадната функция и да намали размерите на туморната формация (при макроаденома). Използват се агонисти на допамина, които упражняват своя ефект чрез D2 рецепторите. В преобладаващата част от случаите се постига добър терапевтичен успех, изразяващ се в нормализиране на пролактиновите нива и в намаляване на обема на туморната маса. При пролактиномите, при които се установява ниска експресия на D2 рецепторите, може да се наблюдава лекарствена резистентност. Сabergoline* е медикамент на избор, тъй като при него най-рядко се развива резистентност. При близо 85% от болните, нивата на пролактин се нормализират след шестмесечен курс на лечение с cabergoline. Терапията с допаминови агонисти намалява броя и размера на вътреклетъчните секреторни гранули, съдържащи пролактин, и редуцира броя на лактотропните клетки в тумора (потиска активността на ендоплазмения ретикулум и апарата на Голджи, като така инхибира вътрклетъчния синтез на пролактин). Продължителното лечение с този клас медикаменти има изразен цитолитичен ефект. Първоначалните клинични изпитвания са показали, че преустановяването на медикаментозното лечение е свързано, в част от случаите, с реекспанзия на тумора. Прочуване на Johnston и сътр. (2) доказа, че една до седем години след спиране на терапията с bromocriptine** или pergolide***, може да се наблюдава рецидив на хиперпролактинемията в 14 от 15 болни (изследвани между петата и 39 седмицата в периода на проследяване), но реекспанзия на туморната формация настъпва само при един от 15 пациенти. Доскоро се приемаше за удачно, особено при наличието на микроаденом, да се направи опит за спиране на лечението в края на втората година. Считаше се, че преустановяването на приема на допаминовия агонист в края на посочения период не е свързано с повторно увеличение на серумните нива на пролактина и с нарастване на резидуалния тумор. Според проучване на Colao и сътр., публикувано в New England Journal of Medicine (3), върху 175 пациенти с пролактином, лекувани с cabergoline, най-удачно е терапията да се прекрати при нормализиране на хормоналните нива и изчезване на туморната маса (доказано при контролното магнитно резонансно изобразяване) или при редуциране на размерите на пролактинома до 50% от първоначалните. При проследяване на участниците, рецидив на хиперпролактинемията е наблюдаван при 31% от тези с микропролактином (среден период на лечение 48 месеца) и при 36% от болните с макропролактином (среден терапевтичен период 42 месеца). Хипогонадизъм е доказан при 22-39% пациенти. Въз основа на тези резултати, екипът приема, че четири години са оптимален срок за лечение с cabergoline. Лечението с допаминови агонисти не трябва да се преустановява прекалено рано (преди края на 12-ия месец). Необходимо е стриктно проследяване за период от няколко години, включващо магнитно резонансно изобразяване на шестия месец след спиране на лечението и впоследствие - един път годишно. Ретроспективно проучване, проведено в Оксфорд, Великобритания (4), показа, че 45% от жените с микропролактином, навлизащи в менопауза, могат да спрат терапията си с допаминов агонист без риск за рецидив от хиперпролактинемия, съпоставени само със 7% за тези в пременопауза. Предполага се, че бременността също повлиява благоприятно хормоналния дисбаланс при микропролактином, но са необходими допълнителни проспективни изследвания, за да се установи дали хиперпролактинемията при тези жени персистира след спиране на кърменето. При резистентни на медикаментозно лечение пролактиноми се налага провеждането на радиотерапия и хирургично отстраняване на тумора. (КД) * Регистриран в България (www.bda.bg) като Dostinex на Pfizer ** Регистриран като Parlodel на Novartis Pharma и Serocryptin на Serono *** Не е регистриран от ИАЛ Използвани изтчочници: 1. Wass J. When to discontinue treatment of prolactinoma. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006; 2(6): 298-299 www.nature.com 2. Johnston D. et al. Effect of dopamine agonist withdrawal after long-term therapy in prolactinomas. Studies with high-definition computerised tomography. Lancet 1984; 2: 187–192 www.thelancet.com 3.Colao A. et al. Withdrawal of long-term cabergoline therapy for tumoral and nontumoral hyperprolactinemia. N Engl J Med 2003; 349: 2023–2033http://content.nejm.org 4. Karunakaran S. et al. The effect of the menopause on prolactin levels in patients with hyperprolactinaemia. Clin Endocrinol 2001; 54: 295-300 www.blackwellpublishing.com