Клиничен случай: инфаркт на слезката при антифосфолипиден синдром



01/10/2006

Поради своята многообразна клинична картина, антифосфолипидният синдром (APS) се диагностицира трудно, поради което води до тромботични усложнения, показва клиничен случай публикуван в списание BMC Blood Disorders (1).

44-годишна пациентка постъпва по спешност за оперативна интервенция на абдомен поради остра болка в лявата половина на корема, ирадиираща към гърба. Анамнестично съобщава за тиреотоксикоза през 1990 година и за хормон-заместителна терапия с etonogestrel, като не дава сведения за предхождащи тромбоемболични инциденти. Пациентката е пушачка.

При прегледа се установява силна ограничена болезненост в лявата половина на корема. Пълната кръвна картина показва хемоглобин 132 g/l, левкоцити 19.9 x 109 l с неутрофилия и тромбоцити 214 x 109 l. Бъбречните показатели и серумното ниво на амилазата са нормални. Трансамилазите също, само gamma GT е два пъти над нормата.

При коремната ехография се изразява съмнение за инфаркт на слезката, диагноза, която се потвърждава с компютърна томография на корем. Започва се диагностично уточняване в насока коагулационен статус, като коагулационните рискови фактори за тромбоза са в референтни стойности – протеин S 67% (норма 60–140), протеин C 103% (норма 72–146), антитромбин III 110% (норма 80–120) и резистентност към активирания протеин С 1.9 (норма 2.0–4.3).

При болната се откриват антикардиолипинови антитела. Серумното ниво на IgM е повишено пет пъти – 52 (норма до 10) и IgG – 18.8 (норма до 10). При повторното изследване на антикардиолипиновите антитела, тестът е негативен. Симптомите при пациентката се овладяват от приложената аналгетична терапия и тя се дехоспитализира с перорална антикоагулантна терапия с прицелни стойности на INR>3.

Острата коремна болка при описания случай е причинена от инфаркт на слезката. От направените изследвания при пациентката първоначално се откриват антикардиолипинови антитела (ACA) и референтни коагулационни рискови фактори, като при повторното изследване на ACA те не се позитивират. Започната е антикоагулантна терапия, като е поставена диагноза антифосфолипиден синдром (APS).

APS (синдром на Hughes) е придобито мултисистемно състояние на хиперкоагулация. Характеризира се с наличието на антикардиолипинови антитела (ACA), които директно са насочени към фосфолипидните протеини и/или lupus anticoagulant (LA) в съчетание с артериални и/или венозни тромбози, рецидивиращи спонтанни аборти, преждевременно раждане, тромбоцитопения, кожна депигментация (livedo reticularis).

По-голямата част от пациентите с APS са млади жени с потенциални рискови фактори – прием на противозачатъчни средства, тютюнопушене, хормонална терапия, като отношението жени/мъже е 9:1.

APS може да протича самостоятелно или заедно с други системни автоимунни болести като системен лупус еритематозус (половината от пациентите със системен лупус имат антифосфолипидни антитела), заболявания на тиреоидеята, ревматоиден артрит, васкулити. Може да бъде индуциран от прием на кокаин, орални контрацептивни средства и медикаменти като phenytoin, фенотиазини, procainamide или hydralazine, като при тяхното спиране антителата изчезват. Преходната им поява може да бъде свързана с вироза (Нepatitis virus A, Epstein-Barr virus, HIV) или с други инфекции (Вorrelia burgdorferi, Spirocheta pallida, Plasmodium falciparum).

Етиологията на синдрома на Hughes не е напълно уточнена. Смята се, че антифосфолипидните антитела понижават нивото на анексин V – протеин, който се свързва с фосфолипидите и има мощна антикоагулантна активност. Намаляването на концентрацията на анексин V е предполагаемата причина за наблюдаваната тенденция към тромбози и спонтанни аборти при пациентките с APS.

Антифосфолипидните антитела се свързват и с понижаване на нивата на простациклина.

Основен симптом на синдрома е цереброваскуларният, като клиничната картина варира в широки граници от преходни, исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение до инсулт, загуба на паметта, хореа, миелопатия, трансверзален миелит и епилепсия.

APS носи риск от фатален/нефатален коронарен инцидент при млади хора. Някои от тях развиват акцелерираща атероматозна болест с въвличане на клапните структури на сърцето. Описани са случаи на ендокардит на Libman-Sacks (2).

Тромботичните усложнения могат да се изявят и в други висцерални органи. Микротромби могат да се образуват в бъбреците или да се получи тромбоза на реналните вени. Скорошно проучване установи преобладаваща ренална артериална стеноза (26%) при пациенти с APS и трудно контролираща се хипертония (3).

APS е установена причина за синдрома на Budd-Сhiari и за болестта на Addison, която е следствие на остър инфаркт на адреналните жлези. Инфекция, причинена от E. coli, или предхождаща оперативна интервенция могат да ускорят тромботичните инциденти при пациенти с APS.

Единственото препоръчвано лечение при синдрома е антикоагулантното. Острите тромбози се лекуват с директни антикоагуланти с последващо застъпване с индиректни. Използването на нискомолекулни деривати на хепарина намалява риска за тромбоцитопения при тези пациенти.

Стойности на INR 2.0-2.8 се смятат за адекватни профилактични нива за венозна тромбоза, като според някои ретроспективни проучвания, стойностите на INR трябва да са по-високи за превенция на артериалните инциденти (4). (КП)

Използвани източници:

1. Wunnava R. et al. An unusual cause of acute abdominal pain. BMC Blood Disorders 2006, 6:1 http://www.biomedcentral.com

2. Hojnik M., George J.; Ziporen L. et al. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation. 1996; 93:1579-1587 http://circ.ahajournals.org

3. Sangle S. Renal artery stenosis in the antiphospholipid syndrome and hypertension.

Ann-Rheum-Dis 2003, 62 (10):999-1002 http://ard.bmjjournals.com

4. Cuadrado M. Treatment and monitoring of patients with antiphospholipid antibodies and thrombotic history (Hughes syndrome). Current rheumatology reports 2002, 4:392-398 http://www.current-reports.com