Интерстициални белодробни заболявания



01/10/2006
Компютърната томография с висока резолюция (HRCT)*, бронхоалвеоларният лаваж и биопсията на белия дроб са основни методи в диагнозата на интерстициалната белодробна болест (interstitial lung disease - ILD), показаха данни от обзорен анализ, публикуван през август в Postgraduate Medical Journal (1). ILD включва редица състояния** - доказването (оплакванията са от лека диспнея, с дифузни изменения на рентгенографията) и диференциалната диагноза налагат провеждането на редица лабораторни и клинични изследвания. Формите на ILD се характеризират с прогресиращ задух, хрипова находка и дифузни рентгенови изменения (възловидни мрежести инфилтрати). Намалените белодробни обеми, нарушеното алкално киселинно равновесие (АКР) и хипоксемията подпомагат диагнозата. В диференциалната диагноза се включват инфекциозна пневмония, белодробен оток и малигноми. Суспекцията за тази белодробна патология изисква щателна анамнеза (експозиция на азбест или други токсини, тютюнопушене, прием на лекарства – amiodarone, methotrexate), изясняване на имунологичния статус и наличие на коморбидност – особено при съмнение за злокачествени, непулмологични заболявания. Следващата стъпка в диагнозата е провеждане на HRCT, която осигурява образи с висока степен на резолюция – визуализират се нодули, задебелени септи, мрежовиден рисунък и ангажиране на лимфни възли или плевра при някои от случаите. Промените тип „пчелна пита“ с мрежовидно засенчване и вторична бронхиална дилатация (тракционни бронхиектазии) корелират с хистологично доказаната интерстициална пневмония, резистентна на кортикостероиди. Опалесценциите тип „матово стъкло“, далеч от областите на фиброзата, са белег за алергичен алвеолит или неспецифична алвеоларна пневмония, които реагират на кортикостероидна терапия. Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) е диагностичен метод на избор при болни с химиотерапия, суспекция за инфекция с HIV или такива с имуносупресивно лечение вследствие на органна трансплантация. Повишените неутрофили и еозинофили в аспиририраните чрез БАЛ секрети са белег за идиопатична белодорбна фиброза (IPF), докато лимфоцитозата се свързва със саркоидоза и екзогенен алергичен алвеолит (EAA). Друг диагностичен метод е белодробната биопсия, която е ключова за доказване на IPF. Трансбронхиалната биопсия може да се извърши с флексибилен бронхоскоп, едновременно с БАЛ, с цел вземане на проби от белодробна тъкан близо до бронхите. Съвременната класификация на идиопатичните интерстициални пневмонии се базира на хирургичните биопсии (изискват използването на обща анестезия, с честота на усложненията 10-20% и смъртност под 1%), извършени чрез видеоасистирана торакоскопия (2). Идиопатична пулмонална фиброза Понастоящем идиопатичната белодробна фиброза се приема като обикновена интерстициална пневмония (usual interstitial pneumonia – UIP) с мрежовидно засенчване и килийчеста структура на белия дроб в предимно долните сегменти, субплеврално ангажиране с минимално изразени промени тип „матово стъкло“, видими на HRCT, и прогресираща дихателна недостатъчност при липса на установена етиологична причина за фиброзните изменения (медикаменти, токсини, антигени). Хистологичните промени при UIP се характеризират с възпаление, фиброза и промени тип „пчелна пита“, разделени от области с нормална белодробна структура. Етиологията включва тютюнопушене, гастроезофагеален рефлукс, вирусна инфекция и фамилна обремененост. Предполага се, че заболяването е резултат от дисбалнс в оксидант/антиоксидант и протеази/антипротеази системите, което води до непълно възстановяване от възпалителните промени, прогресираща фиброза, но е с добър отговор към лечението с кортикостероиди и имуносупресори (комбинацията от prednisone 0.5 mg/kg ден и azathioprone 2-3 mg/kg ден). Острата интерстициална пневмония (AIP) е подтип на ILD, срещана като акцелерираща форма на идиопатичната фиброза, с агресивен клиничен ход, с дифузни увреди на алвеолите, подобни на тези при острия респираторен дистрес синдром (ARDS). Десквамативната форма на интерстициална пневмония (DIP) и респираторният бронхиолит (RB-ILD) се срещат при пушачи и се повлияват от стероидно лечение. Неспецифичната и лимфоидната интерстициални пневмонии (NSIP, LIP), както и криптогенната пневмония (COP) са други форми на идиопатичната белодробна болест. Подтиповете на ILD се срещат като придружаващи заболявания при системно ангажиране – UIP, NSIP, LIP и СОР - влошавайки прогнозата на полимиозит, системен лупус и ревматоиден артрит, но изяснената в случая етиология води до по-добър избор на терапевтично поведение. Amiodarone индуцираните интерстициални белодробни заболявания са най-голямата група лекарствено индуцирани IPF, с разнообразие на хистологичните форми – NSIP, COP, UIP. Рентгенографското изследване доказва дифузни двустранни белодробни засенчвания и асиметрични инфилтрати, като понякога се налага диференциална диагноза с белодробен инфаркт и едем. Моноклоналното антитяло infliximab и bleomycin водят нерядко до пулмопатии – фиброзиращ алвеолит, еозинофилна пневмония и остър респираторен дистрес синдром. При всички случаи на медикамент-индуцирана пулмопатия е необходимо спиране на приема на infliximab, точна диагноза и незабавно лечение с кортикостероиди. Саркоидоза Заболяването се характеризира с грануломатозни лезии, прогресиращи до фиброзни промени, представени в различни органи и се дължи на нарушена функция и акумулация на CD4 лимфоцити в таргетните органи (най-често бял дроб), вероятно поради антиген-антитяло реакция. Диагнозата се базира на хистологичните данни и типичната клиника на острата (билатерална хилусна лимфаденопатия, erythema nodosum, увеит – синдром на Loefgren) и хроничната форма, която може да засегне ЦНС (краниална невропатия, хроничен менингит и хидроцефалия) и сърцето (аритмии, налагащи лечение с кортикостероиди), подпомагана от рентгенография, БАЛ, хистологични излседвания, HCRT и биопсия. Диагнозата изисква локализиране на грануламотозните изменения и изчакване за спонтанен обратен ход на състоянието (факторите за бързо прогресиране са неясни, като най-често за такива се считат HLA фенотип, етническа принадлежност, други генетични фактори). За по-голямата част от болните, дори и със синдром на Loefgren***, заболяването има обратен ход, но при 10% грануломатозните лезии прогресират, налагащи според указанията на British Thoracic Society (http://brit-thoracic.org.uk) включването на кортикостероидно лечение, което засега се смята за най-ефективния метод. (OИ) * high-resolution computed tomography ** Класификация на интерстициалните/дифузни паренхимни заболявания: Идиопатична интерстициална пневмония: Идиопатична пулмонална фиброза/обикновена интерстициална пневмония (IPF/UIP) Неспецифична интерстициална пневмония (NSIP) Дескваматозна интерстициална пневмония (DIP) Респираторен бронхиолит/ интерстициално белодробно заболяване (RB-ILD) Остра интерстициална пневмония (AIP) Лимфоидна интерстициална пневмония (LIP) Криптогенна организирана пневмония (COP) Мултиситемни заболявания: Болести на съединителната тъкан (системна склероза) Саркоидоза Грануломатоза на Wegener Туберозна склероза Лекарствено индуцирани пулмопатии Редки белодробни заболявания: Пулмонална алвеоларна протеиноза Пулмонална хистиоцитоза пулмонална еозинофилия идиопатична белодробна хемосидероза *** Синдром на Loefgren – нодуларен еритем с двустранна саркоидоза на хилусните лимфни възли (билатерална хилусна аденопатия, билатерална хилусна саркоидоза) Използвани източници: 1. Bourke S. Interstitial lung disease; progress and problems. Postgraduate Medical Journal 2006; 82: 494-499www.postrgradmej.com 2. Fishbein M. To biopsy or not biopsy: assessing the role of surgical biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005; 128; s520-5 www.chestjournal.org