Enoxaparin e с предимства пред нефракционирания heparin при фибринолиза и PCI за STEMI



01/10/2006
Enoxaparin* e с предимства пред нефракционирания heparin (UFH) при прилагането на фибринолиза по повод миокарден инфаркт със ST-елевация (STEMI), показаха резултати от проучването ExTRACT-TIMI 25, представени на годишната среща на Американската колегия по кардиология в Atlanta и публикувани в New England Journal of Medicine (1, 2). „Изводите от изследването сочат недвусмислено предимството на enoxaparin пред нефракционирания heparin като антитромботична терапия по време на фибринолиза”, заяви проф. Elliott Antman от Harvard Medical School и водещ автор на анализа. Приложението на enoxaparin е довело до сигнификантно (със 17%) намаление на честотата на фатален изход и нефатален миокарден инфаркт (МИ) на 30 ден (9.9% срещу 12% в групата с UFH, р<0.0001), като благоприятните ефекти на медикамента са регистрирани още на 48 час (4.7% срещу 5.2%, р=0.08). Предимствата на enoxaparin са още по-изразени, ако се добавят и случаите на спешна реваскуларизация. Терапията с enoxaparin е довела до: - намаление с 8% на смъртността до 30 ден - намаление с 33% на нефаталните MI - намаление с 26% на необходимостта от спешна реваскуларизация „Резултатите от ExTRACT-TIMI сочат, че антитромботичната терапия с enoxaparin е предпочитана при пациенти със STEMI, подложени на фибринолиза”, заяви проф. Eugene Braunwald от Harvard Medical School. Enoxaparin е бил свързан с по-висока честота на значимо (2.1% срещу 1.4%, р<0.0001) и нефатално значимо кървене (1.3% срещу 0.9%, р=0.014), в сравнение с UFH. Не са регистрирани сигнификантни разлики между двете групи по отношение честотата на интракраниални кръвоизливи (0.8% срещу 0.7%, р=0.14). Композитният показател за фатален изход, нефатален МИ или нефатален интракраниален кръвоизлив (мярка за нетния клиничен ефект) е отчетен при 10.1% от пациентите с enoxaparin срещу 12.2% в групата с UFH (p<0.001). Изводите от ExTRACT-TIMI 25 са значими и могат да променят текущите насоки за лечение, които препоръчват прилагането на UFH при пациенти със STEMI подложени на фибринолиза. Те потвърждават и необходимостта от коригиране на дозировката на медикамента при възрастни (>75 години), както и при наличието на бъбречна недостатъчност. ExTRACT-TIMI 25 e проспективно, многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано клинично проучване, проведено в 674 медицински центъра в 48 страни, което включва 20 479 пациенти със STEMI в рамките <6 час, подложени на фибринолитична терапия (streptokinase, tenecteplase и alteplase), разделени в две групи – на enoxaparin или UFH. Първична крайна точка на изследването са били фатален изход или нефатален МИ до 30 ден. Вторични крайни точки на проучването са били композитен показател за обща смъртност, нефатален миокарден инфаркт и необходимост от спешна реваскуларизация. Дозировката на enoxaparin e била съобразена с възрастта (75 години) и бъбречната функция: - възраст <75 години – enoxaparin 30 mg интравенозен болус, последван от 1 mg/kg подкожно на всеки 12 часа до изписването от болница - възраст >75 години – 0.75 mg/kg подкожно на всеки 12 часа без начален интравенозен болус до изписване от болница - при креатининов клирънс <30 ml/min – 1 mg/kg на всеки 24 часа В групата с UFH на пациентите са приложени 60 U/kg болус, последвани от 12 U/kg за период от поне 48 часа. Средното време от началото на симптоматиката до началото на фибринолитичната терапия е било 3.2 часа, като 97% от пациентите са получили enoxaparin или UFH до 30 минута след литичната терапия. Изводите от проучването сочат предимствата на новите антитромботични медикаменти при лечението на остър коронарен синдром, които най-вероятно ще се отразят и в новите стандарти за терапия на тази група пациенти, се казва в коментар на резултатите от ExTRACT-TIMI 25 на д-р Raymond Gibbons и д-р Valentin Fuster, публикуван в същия брой на New England Journal of Medicine (3). Подчертава се важността на подбора на пациентите, точните показания за приложение на enoxaparin и правилната преценка на риска за кървене. В това отношение проблемни са пациентите с умерена и тежка форма на бъбречна недостатъчност, които са с повишен риск за масивно кървене и фатален изход. Enoxaparin намалява риска за фатален изход, МИ и инсулт в сравнение с UFH при пациенти със STEMI, подложени на фибринолитична и антитромботична терапия, последвана от ранна перкутанна коронарна интервенция (PCI), показаха резултати от подгрупов анализ на ExTRACT-TIMI 25, представен през септември на Световния конгрес по кардиология в Barcelona и публикуван в New England Journal of Medicine (4, 5). Приложението на медикамента при 3528 души е довело до намаление на честотата на МИ преди PCI, без това да е било свързано с повишен риск за масивно кървене. В групата с enoxaparin при по-малко пациенти е имало необходимост от прилагане на PCI. „Изводите от проучването са важни, защото те доказват предимството на enoxaparin пред UFH, който в момента е стандарт за лечение на тази група пациенти. Терапевтичният прозорец за PCI след фибринолиза е по-голям при enoxaparin, тъй като приложението му не само намалява честотата, но и удължава времето за развитие на реинфаркт”, заяви д-р Michael Gibbons от Harvard Medical School. Терапията с enoxaparin е довела до по-висок успех при постигане на желаните стойности на антикоагулация - 79% при доза 0.5 mg/kg и 92% при доза 0.75 mg/kg, в сравнение с болните на антитромботично лечение с UFH (20%) (р<0.001). При планова PCI, еднократната болус доза от 0.5 mg/kg е била свързана с по-ниска честота на кървене, а при 0.75 mg/kg – честотата на кръвоизливи е била сходна с тази на UFH, но с по-предвидим антикоагулантен ефект. Използването на enoxaparin има и други предимства – не налага допълнително прилагане на антитромбинови медикаменти и лабораторно мониториране на антикоагулацията в катетеризационната лаборатория. Пациентите, включени в PCI-ExTRACT-TIMI 25, са получили антикоагулантна терапия с enoxaparin или UFH по време на фибринолиза с последваща PCI. Цел на проучването е да се установи ефективността и безопасността на enoxaparin в сравнение с UFH при PCI. Резултатите показват предимство на enoxaparin по отношение на първичната крайна точки на проучването (фатален изход и МИ до 30 ден) – 10.7% срещу 13.8% при приложение на UFH (р=0.001). Enoxaparin е бил с предимство и по отношение на честотата на инсулти – 0.3% срещу 0.9% (р=0.006). Данните от PCI-ExTRACT-TIMI 25 потвърждават резултатите от проучването STEEPLE, което доказва преимуществата на медикамента пред UFH при планова PCI. Приложението на enoxaparin при STEMI е ефективно при комбинирането с други средства, предписвани от стандартите за лечение и особено фибринолиза. Данни от различни изследвания сочат, че дори в развитите страни около 25-30% от подходящите за терапия пациенти не получават фибринолиза или PCI. В сравнение с UFH, enoxaparin се свързва в по-ниска степен с плазмените протеини, поради което има по-висока бионаличност и по-голяма продължителност на действие. При свързване с антитромбин III, enoxaparin има по-слаба активност срещу тромбина, но за разлика от UFH инхибира в по-значима степен фактор Xa. Поради малките размери на молекулата, enoxaparin може да инактивира тромбоцит свързващия фактор Xa и да неутрализира тромбоцитен фактор 4. Enoxaparin се прилага лесно – подкожно или интравенозно, и осигурява ефективна антикоагулация без необходимост от мониториране на терапията. (ИТ) * enoxaparin е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Clexane на Sanofi-Aventis Използвани източници: 1. Antman E. for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin in ST elevation myocardial infarction patients treated with fibrinolysis. Program and abstracts from the American College of Cardiology 55th Annual Scientific Session; March 11-14, 2006; Atlanta, Georgia. Abstract 422-429 www.acc.org 2. Antman E., Morrow D., McCabe C. et al, for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; 354: 1477-1488 www.nejm.org 3. Gibbons R. et Fuster V. Therapy for patients with acute coronary syndromes – new opportunities. N Engl J Med 2006; 354: 1524-1527 4. Montalescot G., White H. et Gallo R. Enoxaparin versus unfractionated heparinin elective percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006; 355: 1006-1017 5. O’Neill W. Risk of bleeding after elective percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006; 355: 1058-1060