Указания на ACC/AHA за лечение на остър миокарден инфаркт



01/09/2006
Американският колеж по кардиология* (АСС) и Американската сърдечна асоциация (AHA) обновиха указанията за лечение на остър миокарден инфаркт със и без ST елевация (STEMI и NSTEMI)**, които бяха публикувани в Journal of American College of Cardiology (1). STEMI и NSTEMI са свързани със значителна смъртност в рамките на година след инцидента - 30% леталитет, както и с нарастване на последващите усложнения, като друг остър коронарен инцидент, внезапна сърдечна смърт, сърдечна недостатъчност или мозъчен инсулт. Въпреки напредъка в терапията на тези състояния през последните 30 години, включително и въвеждането на интервенционално лечение, със значимо намаляване на смъртността и заболеваемостта, все още липсва оптималното поведение, базирано на научни изследвания. Настоящите актуализирани препоръки се базират на предишни указания за лечение, ясно дефиниращи термина за остър миокарден инфаркт - в него са включени този със ST елевация и без трансмурално ангажиране, като двете заболявания понякога изискват различен терапевтичен подход. При клинично изявен остър миокарден инфаркт, със или без ST елевация, пациентите трябва да получат Aspirin в начална доза от 162 mg (клас I, ниво на доказателственост А***) до 325 mg (клас I, ниво на доказателственост С***), като резорбцията на обикновения аспирин през букалната лигавица е по-добра. Противопоказания за прилагане на антиагреганта са: възраст под 18 години, активно кървене при хоспитализацията, аспиринова алергия, предшестващо лечение с warfarin. Терапията с аспирин води до намаляване на смъртността при остър миокарден инфаркт (клас I, ниво на доказателственост А). При изписването на пациента, продължаването на антиагрегантното лечение също води до подобряване на прогнозата, с начална доза 162 mg-325 mg, която по-късно може да бъде намалена до 75-162 mg (клас I, ниво на доказателственост А). Приемът на бета блокери е задължителен при остър коронарен синдром, тъй като води до намаляване на честотата на камерните аритмии, рекурентните епизоди на исхемия, реинфаркт. Въвеждането на бета блокери в първите 24 часа ограничава размера на инфарцираната зона и редуцира смъртността. Пероралната терапия с бета блокер трябва да започне незабавно след приемането на болни със STEMI, ако няма противопоказания за нейното прилагане, независимо от провеждането на фибринолиза или първична коронарна интервенция (клас I, ниво на доказателственост А). Бета блокер, с начална доза въведена интравенозно и последвана от перорален прием, е показан при болни с нестабилна ангина (UA) или NSTEMI, които имат продължителна гръдна болка и нямат контраиндикации (клас I, ниво на доказателственост В). Противопоказания за приложението на бета адренергични антагонисти са: алергия, брадикардия (честота под 60 удара/минута в първите 24 часа на болничния прием без предшестващо лечение), сърдечна недостатъчност при постъпването и през първите 24 часа от болничния престой, високостепенен AV блок и липсата на пейсмейкър, кардиогенен шок. При дехоспитализацията, всички пациенти със STEMI, с изключение на тези с нисък риск (нормална камерна функция, успешна реперфузия, липса на значими камерни аритмии) или с противопоказания, трябва да получават бета блокери (клас I, ниво на доказателственост А). Лечението, ако е било забавено, трябва да започне възможно най-скоро след коронарния инцидент с цел намаляване на повторните коронарни инциденти и на дългосрочната смъртност. Основателно е да се назначи бета блокер и при пациенти с нисък риск след STEMI, ако няма противопоказания (клас IIa, ниво на доказателственост А). Лечение с бета блокери се препоръчва и при пациенти с UA/NSTEMI (клас I, ниво на доказателственост А). Измерването на нивото на серумните липиди при остър миокарден инфаркт е необходимо, за да се оцени рискът за последващи коронарни събития. Най-прецизното измерване става на гладно, в рамките на 24 часа след началото на острия коронарен инцидент (клас I, ниво на доказателственост С). При изписването на пациенти с UA/NSTEMI се препоръчва назначаването на: -- липидопонижаващи средства и диета, включително и при случаи след реваскуларизация, при стойности на LDL-С >130 mg/dl (>3.4 mmol/l) (клас I, ниво на доказателственост А) -- липидопонижаващи средства при случаи, който след проведена диета, поддържат стойности на LDL-С >100 mg/dl (>2.6 mmol/l) (клас I, ниво на доказателственост В) Терапията с АСЕ инхибитори намалява смъртността при пациенти с ОМИ и левокамерна систолна дисфункция, като ползите са по-големи при предна локализация на инфаркта и значима левокамерна дисфункция (ЛК фракция на изтласкване <0.40), особено при тези с диабет. Настоящите указания препоръчват вътреболнично лечение с АСЕI (назначено през първите 24 часа) и продължаването му след изписване (клас I). Ефектът на ARB не е достатъчно изследван при STEMI - в проучването OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotenzin II Antagonist Losartan) лечението с 50 mg losartan еднократно дневно и 50 mg captopril три пъти дневно не регистрира значима разлика в общата смъртност за отделните популации, като резултатите са по-добри за АСЕI (2). Изследването VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) сравнява ефектите на captopril (50 mg три пъти дневно), valsartan (160 mg таргетна дневна доза), както и комбинацията от двата медикамента върху общата смъртност в постинфарктния период (0.5-10 дни). Показателите за този критерий след проследяване от 24.7 месеца са съответно 19.9% за първата, 19.5% за втората и 19.3% за третата група (3). Настоящите указания препоръчват монотерапията с valsartan (160 mg таргетна дневна доза) при пациенти с данни за левокамерна дисфункция и противопоказания за лечение с АСЕI (алергия, кашлица и други нежелани лекарствени действия). Монотерапията с valsartan може да бъде ефективна алтернатива на АСЕI, като изборът на медикамент зависи от предпочитанията на лекаря и пациента, цената и очакваните странични реакции. АСЕI трябва да се прилагат перорално през първите 24 часа след STEMI с предна локализация, белодробен застой и левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) <40%, ако липсва хипотония (систолно артериално налягане под 100 mmHg) или други противопоказания (клас I, ниво на доказателственост A). В постинфарктния период приложението на АСЕI е задължително (клас I, ниво на доказателственост A). ARB се препоръчват при болни със STEMI и намалена поносимост към АСЕI, които са с клинични или рентгенови данни за сърдечна недостатъчност или ЛКФИ <40%. С най-добре установена ефикасност за това показание са valsartan и candesartan (клас I, ниво на доказателственост B). При пациенти с UA/NSTEMI се препоръчва дългосрочно приложение на АСЕI при случаите със застойна сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция (ЛКФИ<0.40), артериална хипертония или диабет (клас I, ниво на доказателственост A). Редица клинични проучвания показват, че количеството на съхранената миокардна тъкан при инфаркт е в пряка връзка с времето на започване фибринолиза. 12-каналното ЕКГ е златният стандарт в диагнозата на миокардния инфаркт и трябва да се проведе до 10 минута от постъпването на пациент в спешно отделение при наличие на стенокардна болка или ангинозен еквивалент. Забавянето на фибринолитичното лечение е допустимо до 30 минути, а при избор на интервенционална процедура (PCI) - до 90 минути. Подходящи за реперфузионна терапия с фибринолиза са пациенти със STEMI, давност на симптомите до 12 часа и ЕКГ данни за новопоявил се (или предполагаемо новопоявил се) ляв бедрен блок (LBBB), ако липсват противопоказания за нейното провеждане. Перкутанната коронарна интервенция (PCI) е по-ефективен метод за лечение на острия миокарден инфаркт със ST елевация, което е доказано от рандомизирани проучвания. Тя трябва да бъде избор на терапия в центрове, където се осъществява интервенционалното лечение*****. Реканализирането на засегнатата артерия чрез PCI по-късно от 90 минута, когато има дефинитивно разширяване на инфарцираната зона и необратими промени в миокарда, е без предимства пред фибринолизата. За да се постигне максимален ефект при лечението на миокардния инфаркт, интервенционалното лечение трябва да се извърши навреме, в съответните центрове. След предприета, но неуспешна фибринолиза и последваща оклузия на коронарните артерии, избор на лечение е отново перкутанната коронарна интервенция. Първична PCI, ако нейното незабавно провеждане е възможно, трябва да се обсъжда при пациенти със STEMI (включително със задна локация на инфаркта) или с МИ и новопоявил се или предполагаемо новопоявил се LBBB. Балонната ангиопластика трябва да се извърши в рамките на 90 минути след постъпването на пациента от квалифициран интервенционален кардиолог (човек, който извършва над 75 PCI годишно). (ОИ) Препоръчваните от ACC/AHA стратегии за болнично лечение на пациенти със STEMI/NSTEMI са: -- приложение на аспирин при приемането и при изписването на пациента, ако няма противопоказания -- приложение на бета блокер в рамките на 24 часа след приемането и при изписването на пациента, ако няма противопоказания -- оценка на нивата на LDL холестерола (LDL-C) -- липидопонижаваща терапия при изписването на пациенти с нива на LDL-C >/=100 mg/dl (2.6 mmol/l) -- лечение с АСЕ инхибитор и/или с ангиотензин рецепторен блокер при дехоспитализацията на пациенти с левокамерна систолна дисфункция -- фибринолитична терапия при пациенти със STEMI или с ляв бедрен блок (LBBB), установени електрокардиографски, като времето за нейното провеждане е до 30 минути след хоспитализацията -- перкутанна коронарна интервенция (PCI) при пациенти със STEMI или с ляв бедрен блок (LBBB), установени електрокардиографски, като времето за нейното провеждане е до 90 минути след постъпването в болницата -- реперфузионно лечение при пациенти със STEMI (ST елевация на електрокардиограмата), при които е била проведена фибринолитична терапия или първична перкутанната коронарна интервенция (PCI) -- съветване за отказ от тютюнопушене * American College of Cardiology www.acc.org American Heart Association www.americanheart.org ** Острите коронарни синдроми (acute coronary syndromes - ACS) обхващат спектър от нарастващи по тежест увреждания на миокарда - от нестабилна ангина (UA) до остър миокарден инфаркт без ST елевация (или без Q вълна) до остър миокарден инфаркт със ST елевация. STEMI се диагностицира електрокардиографски, докато повишаването на нивата на тропонина, измерени най-малко 12 часа след появата на стенокардната болка, помагат за разграничаването на NSTEMI от UA. *** Класификация на препоръките: Клас I = състояния, за които има доказателство и/или общо съгласие, че посочената терапия/манипулация е благоприятна, полезна и/или ефективна Клас II = състояния, за които има спорни доказателства и/или разминаване на мненията за полезността/ефективността на терапията или манипулацията; клас IIа = доказателството/мнението клони в подкрепа на полезността/ефективността Степен на доказателственост: А = данните са от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи В = данните са от единични рандомизирани или нерандомизирани проучвания С = консенсусно мнение на експерти, клинични случаи или стандарт за грижи **** Ползите от прилагането на високи дози atorvastatin (80 mg/ден) при пациенти с остри коронарни синдроми (ACS, OKC) бяха доказани от проучването PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 22). В сравнение с pravastatin в доза 40 mg/ден, по-агресивната стратегия за понижаване на LDL-C със статин (прицелно ниво 1.8 mmol/l спрямо съответно 2.6 mmo/l ) бе свързана с намаление на честотата на тройния композитен показател (смърт, нефатален МИ или рехоспитализация поради ОКС) с 24% (p=0.0002) - 15.7% от пациентите на atorvastatin спрямо 20.0% от групата на pravastatin. Предимствата на интензивното липидопонижаване при пациенти с ОКС са наблюдавани още на 15-ия ден след рандомизацията, като разликата между двете групи е достигнала статистическа достоверност на 30-ия ден и се запазила стабилна до края на проучването (средно две години). Ранната и агресивна терапия със статин при пациенти с ОКС намалява техния риск за бъдещи сърдечносъдови инциденти, бе основният извод от PROVE IT-TIMI 22. Това вероятно се дължи на антиинфламаторните и антиоксидантните ефекти на статините, които забавят прогресията и водят до обратно развитие на плаките в коронарните артерии. ***** Мета-анализ на данните от 23 рандомизирани проучвания, обхванали 7739 пациенти със STEMI, свързва PCI като първична реперфузионна стратегия с по-добра краткосрочна преживяемост (4-6 седмици след възникването на коронарния инцидент) в сравнение с тромболитичната терапия (7.0% спрямо 9.3%, р=0.0002), нефатален реинфаркт (2.5% спрямо 6.8%, р=0.0004) и инсулти (1.0% спрямо 2.0%, р=0.0004). При случаите с реперфузия на свързаната с инфаркта артерия след тромболитична терапия, но с възникването на повторен инфаркт, е за предпочитане да се извърши незабавна PCI вместо да се проведе повторна тромболиза. Използвани източници: 1. ACC/AHA Clinical performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology 2006; 46: 236-65 www.acc.org 2. Dickstein K., Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbifity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotenzin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360: 752-60 www.thelancet.com 3. Pfeffer M., NcMurray J., Velazquez E. et al, for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003, 349: 1893-1906 http://content.nejm.org/