Статините – революция в борбата с атеросклерозата



01/09/2006
Лечението с atorvastatin (Atoris на KRKA) води до значимо подобрение на мастния профил и при двата пола - намаление на LDL-C и триглицеридите, увеличение на HDL-C, показаха резултатите от проведеното от мен (д-р Щерев) наблюдение в амбулаторни условия на 76 пациенти с ИБС стабилна ангина пекторис II-III ф. кл. NYHA за срок от шест месеца, които до този момент не бяха получавали липидопонижаваща терапия. Не са регистрирани странични реакции, което потвърждава безопасния профил на медикамента. Atoris в доза 10-80 mg еднократно дневно може да се прилага за първична и за вторична профилактика на ИБС, при остри коронарни синдроми, при всички случаи на МСБ, включително и при тези с нормален липиден профил, при всички случаи на периферна артериална болест, при диабетици с повишен LDL-C. Той е удачен избор и при фамилни хиперхолестеролемии. Atoris на KRKA e в таблетки от 10 и 20 mg. Предвид неговата достъпна цена, добра ефективност и безопасен профил на действие, този статин е добър и разумен избор за българския пациент. Наблюдението е осъществено от януари до юли 2006 при 39 мъже и 37 жени, на средна възраст 64.3 години за мъжете и 65.7 години за жените. Направени са изследвания на мастната обмяна, ASAT, ALAT, измерени са обиколка на талията и артериално налягане, изчислен е индексът на телесна маса (BMI). Пациентите са случайно подбрани, с артериална хипертония, увеличена обиколка на талията и BMI и дислипидемия - компоненти на метаболитния синдром. 54% от мъжете и 43% от жените са пушачи, в групата няма включени диабетици. В продължение на шест месеца пациентите са приемали дневно, вечер, след храна, по една таблетка Аtoris (atorvastatin) на KRKA (Аtoris може да се взима по всяко време на денонощието, без да се влияе от храненето). Паралелно с Аtoris, пациентите са получили антихипертензивна и антиисхемична терапия, съвети да спрат пушенето, да увеличат физическата си активност, да ограничат храните, богати на животински мазнини, и да редуцират теглото си. След шест месеца на всеки са направени повторни изследвания на мастната обмяна, чернодробните показатели, измерено е кръвното налягане, талията и BMI. След шестмесечно приложение на Atoris в доза 20 mg дневно, общият холестерол намалява с 29.99 % за мъжете и с 28.7 % за жените. Сигнификантна редукция има и на LDL-C - съответно с 41% и 40%, на триглицеридите - с 23.9% и 25%. Повишава се HDL-C с 8.3% за мъже и 8.9% за жени. Няма значими промени в чернодробните ензими, няма усложнения с миопатия. Регистриран е един случай на нестабилна ангина при мъжете и един случай на транзиторна исхемична атака при жените. И при двата пола не са регистрирани фатални сърдечносъдови или мозъчносъдови инциденти. Артериалното налягане е значително понижено, има известна редукция на обиколката на талията и на BMI (без връзка с лечението със статин). Епидемиология Атеросклерозата е водеща причина за смъртност и инвалидност в целия свят. През 2000 година СЗО отчете 11.8 милиона смъртни случая. Смъртността от коронарна и мозъчносъдова болест е почти два пъти повече от тази от всички злокачествени заболявания взети заедно. Днес атеросклерозата се разглежда като резултат от множество вариабилни и кумулиращи рискови фактори, всеки един от които води по различен път до развитие на съдово заболяване и инциденти. Познатите рискови фактори включват повишен LDL-C, понижен HDL-C, затлъстяване (абдоминално и висцерално), диета, липса на физическа активност, генетични фактори, артериална хипертония, диабет и фактори от външната среда. Известно е, че ако са налице едновременно няколко рискови фактора, тяхното действие е експоненциално, а комбинираният им ефект е по-голям от сумата на техните индивидуални ефекти. Плазменият холестерол при нива над 5.15 mmol/l води до 4.4 милиона смъртни случая годишно в САЩ. По високи от тези стойности се срещат при 51% (107 милиона) от възрастните в страната и при 58% от пациентите в проучването EUROASPIRE II. 10% редукция на плазмения холестерол води до 15% намаление на смъртността от ИБС и 11% по-малка обща смъртност. LDL-C продължава да e големият прицел за превенция на ИБС, като таргентните стойности постигат по-малко от 45% от пациентите. 85% от възрастните пациенти (над 65 години) не получават адекватна доза статин. Патофизиология на атеросклерозата Атеросклерозата е фокално заболяване на вътрешния слой на големите и средни артерии. Това е възпалително-фибротично заболяване на артериалната интима. Базисната лезия за атеросклерозата е нарастващата, фокална, фибромастна плака или атерома. Плаката се състои от мастна сърцевина, обвита с фиброзна шапка. Процесът е тих и безсимптомен, в продължение на много години и може да започне в кърмаческа и ранна детска възраст. Ключовите събития се развиват в съдовия ендотел, който практически е най-големият ендокринен орган в организма. Първите нарушения са в ендотелната функция. В резултат от влиянието на един или повече рискови фактори, повишава се пермеабилитетът на ендотела и атерогенните протеини пенетрират субендотелно. Ключова роля тук имат активираните моноцити,оксидативният стрес и оксидираният LDL-C.В интимата моноцитите се трансформират в макрофаги, които поглъщат оксидирания LDL-C, като това води до образуването на мастните жилки. Нарастващите мастни жилки формират липидна сърцевина, която се отделя чрез образуването на фиброзна шапка. Фиброзната шапка съдържа колаген, протеогликани и активирани гладкомускулни клетки - колкото по-здрава е шапката, толкова по-трудно тя руптурира. По-нататъшното натрупване на липиди в плаката води до клетъчна смърт (apoptosis). Ключовото събитие, което трансформира стабилната плака в нестабилна, е руптурата, която води до частично или тотално оклузивна тромбоза.Факторите, които влияят върху стабилността на плаката, са голямата липидна сърцевина, париеталното съдово възпаление, изтъняването на фиброзната шапка. Имайки предвид, че процесът на атеросклероза е артериален, то практически се засягат всички органи и системи. Най-важните локализации са мозък - исхемичен инсулт, транзиторни исхемични атаки, деменция и депресия, сърце - стабилна и нестабилна ангина, миокарден инфаркт със и без ST-елевация, периферна артериална съдова болест - интермитиращо клаудикацио, болка в покой, гангрена и некроза. Препоръките на Американската и Европейската кардиологични асоциации за прицелни нива на LDL-C не се различават съществено, но в САЩ са малко по-агресивни. Статините като кардиопротективни средства Наличните в момента липидопонижаващи средства могат да се разделят на статини, секвестранти на жлъчните киселини, никотинова киселина, фибрати и инхибитори на абсорбцията на холестерола. Всички те редуцират LDL-C. От тези лекарства статините, с техните малко странични ефекти и предвидими ползи, са често средство на първи избор при повишени нива на LDL-C. Механизъм на действие на статините: повишават катаболизма на LDL-C; намаляват продукцията на LDL-C чрез инхибирането на чернодробната HMG-CoA редуктаза, което активира регулативните стеролови свързващи протеини (SREBPs) и увеличава експресията на LDL-C рецепторите; повишават усвояване на VLDL и IDL чрез активизираните LDL (apo B/E) рецептори, което намалява плазмените триглицериди (VLDL); понижената биосинтеза на холестерол дава по-малко наличен холестерол за продукция на VLDL. Освен качествата си на липидопонишаващи средства, статините имат и редица въздействия, които не зависят от прякото понижаване на нивата на холестерола, наречени "плейотропни" ефекти. Плейотропни ефекти на статините -- Подобряване на ендотелната функция -- Повишена бионаличност на азотния окис -- Антиоксидантни -- Противовъзпалителни -- Стабилизиране на плаката -- Стимулиране на ендотелните прогениторни клетки -- Имуномодулация -- Антитромботични -- Ефекти върху неоваскуларизацията -- Инхибиране на миграцията и пролиферацията на SMC (гладкомускулните клетки) -- Инхибиране на апоптозата -- Инхибиране на миокардната хипертрофия "Въвеждането на статините при лечението на ИБС и атеросклеротичните усложнения има същото революционно значение, както откриването на Penicillin за лечението на инфекциозните заболявания!", според един от най-известните кардиолози в света E. Braunwald в статия в American Journal of Cardiology. Atorvastatin е най-изписваният статин в световен мащаб. Вторична профилактика. Проучванията MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction and Aggressive Cholesterol Lowering) и PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) потвърдиха ползата от ранното лечение с висока доза atorvastatin (80mg) при остри коронарни синдроми. В изследването AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatment) агресивното липидно понижаване с atorvastatin е с по-добър ефект от PTCA за намаляване на исхемичните събития при пациенти със стабилна ангина пекторис при усилие. През 2005 година излязоха резултатите от IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints trough Aggressive Lipid Lowering), в което бяха включение 8888 пациенти с ОМИ, проследени за средно 4.8 години с окуражаващи резултати и с намаляване на нефаталните сърдечносъдови инциденти. Първична профилактика. Липидното рамо на ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) доказа ползата от приложението на 10 mg atorvastatin при 10 305 хипертоници с общ холестерол 5.5 mmol/l, LDL-C 3.4 mmol/l и високорисков профил. ASCOT бе прекратено по-рано поради ясната полза от терапията с atorvastatin - 36% редукция на сърдечносъдовите събития. По същите причини по-рано бе прекратено и проучването CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) при високорискови хора с диабет. Д-р Валентин Щерев, кардиолог ДКЦ IV и ДКЦ V - Варна