Остър исхемичен инсулт – диагноза и терапевтично поведение



01/09/2006
Първите три часа от началото на инсулта са "златните часове" за интравенозно приложение на rt-PA (alteplase)* Острият исхемичен инсулт изисква спешна интервенция, подобно на острия миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента. Инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвообращение в определена зона с последваща исхемия и трайни неврологични нарушения. Клинично се проявява с внезапно настъпила отпадна неврологична симптоматика като мускулна слабост, сетивни нарушения, промени в говора. Исхемичните инсулти са резултат от тромбоза, емболизъм или хипоперфузия. Хеморагичните инсулти са интрапаренхимни или субарахноидални. През 1995, работна група към Националния институт за неврологични заболявания и инсулт в САЩ за първи път представи данни, че ранното въвеждане на рекомбинантния тъканен активатор на плазминогена (rt-PA*) при селектирана група от болни с остър исхемичен инсулт (acute ischemic stroke - AIS) значително подобрява изхода и прогнозата на пациентите. Независисмо от доказаната си ефективност, t-PA все още не се прилага рутинно (едва 25% от показаните болни получават лечение с него). Патофизиология: В човешкия организъм, мозъчната тъкан се отличава с най-голяма метаболитна активност. Тя представлява само 2% от общата телесна маса, но за да функционира адекватно използва 15-20% от общия кръвоток. Исхемичните инсулти настъпват, когато скоростта на мозъчния кръвоток спадне под 18 ml/100 mg/min, при което настъпва необратимо увреждане на невроните, глията и мезенхима. В зависисмост от патофизиологичния механизъм, се различават емболичен, тромботичен и лакунарен инсулт. Емболичните инсулти са резултат от емболи с кардиален или артериален произход, характеризират се с внезапно начало. Възможни източници на емболи от страна на сърцето са заболявания като предсърдно мъждене, наскоро прекаран миокарден инфаркт, ендокардит, дилатативна кардиомиопатия, наличие на клапни протези. Артериалните емболи произхождат от пристенни тромби в областта на arcus aortae, каротидните и вертебралните артерии. Тромбозата може да ангажира големите (70%) или малки (30%) артерии. Предполага се, че тромбообразуването възниква върху улцерирала атеросклеротична плака. Атеросклерозата на мозъчните артерии се наблюдава предимно при възрастни пациенти. При млади болни трябва да се изключат коагулационни нарушения (антифосфолипиден синдром, дефицит на протеин С или S), фибромускулна дисплазия, дисекация на аортата. Лакунарните инсулти представляват 20% от всички мозъчни инфаркти и имат най-добра прогноза. Te възникват при оклузия на пенетриращите клонове на a. cerebri media, a. basilaris и a.vertebralis. Етиологичните фактори включват атеросклероза, фибриноидна некроза при васкулит, амилоидна ангиопатия. Преобладаващата част от случаите са асоциирани с артериална хипертония. Инсултът е третата причина за смъртност в САЩ (след сърдечносъдовите и злокачествените заболявания), както и в повечето европейски страни. Наблюдава се тенденция към нарастване на честотата на мозъчния инфаркт, която се обяснява с увеличаване на броя на хората над 65 години - те са 390 милиона в момента и се очаква да достигнат 800 милиона през 2025. Само в САЩ годишно се регистрират над 750 000 случая на инсулт, 500 000 от които исхемични. Близо 30% от преживелите мозъчен инфаркт загиват в рамките на една година. Голяма част от оцелелите са с различна степен на инвалидизация - една трета от тях се нуждаят от обгрижване и личен асистент. В САЩ цената на лечението, включително и индиректните загуби (отсъствие от работа), достига почти $43 милиарда годишно. При пациентите под 60 години, инсултът е по-чест сред мъжете (м:ж 3:2). Анамнеза и физикално изследване: Пациентите или техните близки съобщават за внезапно настъпила отпадна неврологична симптоматика. Преобладаващата част от болните са в съзнание. То може да бъде нарушено при големи хемисферни инфаркти, при оклузия на базиларната артерия и при церебеларни инсулти, протичащи с мозъчен оток. Главоболие се среща при 25% от случаите. Гадене и повръщане са по-чести при локализация на инсулта в малкия мозък и в ствола. Състояния като синкоп, токсични и метаболитни нарушения (диселектролитемии, хипогликемия), субдурален хематом, тумори на ЦНС, могат да имат сходна симптоматика, което налага тяхното изключване. Особено важно е разграничаването на исхемичния от хеморагичен инсулт поради различния терапевтичен подход в острата фаза (провеждането на СТ на ЦНС е задължително). Вероятността за вътремозъчен кръвоизлив нараства почти двукратно при наличие на поне един от следните симптоми - силно главоболие, повръщане, систолно налягане над 220 mm Hg, хипергликемия при болен без диабет, лечение с антикоагулантни, кома. Анамнезата изисква събирането на данни за наскоро прекарани травми, хирургични интервенции, преживян миокарден инфаркт, предишни инсулти, прием на антикоагуланти и антиагреганти (да се изяснят причините за приема им). Данни от прегледа могат да насочат към евентуална етиология на инсулта: -- аритмията - към предсърдно мъждене -- екстремно високите стойности на артериалното налягане - към хипертензивна енцефалопатия -- фебрилитетът - към инфекция Тежестта на исхемичния инсулт се оценява с помощта на различни скали, най-голяма популярност от които е придобила National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Началният сбор по NIHSS има важно прогностично значение. Приблизително 60-70% от пациентите с остър исхемичен инсулт и базална NIHSS стойност под 10, имат благоприятен изход в края на първата година след инцидента и риск за мозъчен кръвоизлив само 3%, съпоставени с 4-16% и риск за кървене над 17%, съответно при тези с базална NIHSS стойност над 20. Диагностични тестове: За диaгностициране на острия исхемичен инсулт е важно своевременното провеждане на необходимия панел от лабораторни изследвания: Образната диагностика на ЦНС позволява да се определят размерите, локализацията и състоянието на кръвотока в зоната на инфаркта, както и да се идентифицира евентуално кървене. Тя дава възможност да се селектират пациентите, подходящи за тромболитична терапия. СТ на ЦНС, проведена по спешност, без използването на контрастна материя, е метод на избор, "златен стандарт" в образната диагностика на исхемичния инсулт. Тестът има висока дискриминативна способност за разграничаване на съдовата от несъдовата (мозъчни тумори) патология, както и на исхемичния и хеморагичния инсулт. Прилагането на контраст се налага при съмнение за инфекциия на ЦНС или мозъчен тумор. Точността, с която СТ поставя диагнозата исхемичен инсулт (при засягане на басейна на a. cerebri media, най-честа причина за исхемични поражения) достига 70-80% (зависи от способностите на рентгенолога да интерпретира получените резултати). При болни, кандидати за тромболиза с rt-PA, целта е СТ да се реализира до 25-та минута след пристигането на пациента в спешното отделение. За интерпретация на образа се дават още 20 минути, тоест времето за поставяне на диагнозата трябва да е 45 минути. Контролни СТ изследвания се налагат при рязко влошаване на състоянието на болния, особено ако е приложена тромболиза и има риск за трансформирането на исхемичния инсулт в хеморагичен. Проучвания, проведени през последните няколко години, показват, че MRI, особено перфузионното и дифузионно натовареното магнитно резонансно изобразяване, може да се използва като алтернатива на СТ. Евентулни проблеми, свързани с използването на тези тестове, се пораждат поради сравнително малкото специалисти, които могат точно да интерпретират получените резултатите и от липсата на тази апаратура в повечето медицински центрове. До момента няма данни, които да доказват, че MRI превъзходжа СТ при идентифицирането на пациентите, които са подходящи за интравенозно лечение с rt-PA. Препоръки за поддържане на виталните функции и терапия на острите усложнения: 1. Пациентите с нарушения в съзнанието и компрометирана дихателна функция подлежат на апаратна вентилация 2. При болни с данни за хипоксия (КАС, пулс-оксиметрия) е необходимо провеждането на кислородотерапия. Тъй като липсват достатъчно данни за ефективността на хипербарната оксигенация в лечението на острия инсулт, тя не се препоръчва (освен в случаите на въздушна емболия) 3. Фебрилитетът, наблюдаван в острата фаза на инсулта, е свързан с увеличена смъртност. Ето защо е необходимо да се търсят причините за повишената температура (инфекции). Експертите препоръчват използването на антипиретици и охлаждащи процедури 4. Пациентите подлежат на ЕКГ мониториране в острата фаза за своевременно идентифициране на ритъмни нарушения (предсърдно мъждене) 5. При артериална хипертония се препоръчва внимателен и добре обмислен подход при прилагането на антихипертензивни медикаменти. Те се включват когато стойностите на систолното налягане надхвърлят 220 mmHg, а на диастолното - 120 mmHg. Агресивната терапия може да има неблагоприятни последствия поради риск от вторична хипоперфузия и разширяване на зоната на инфаркта. Предпочитат се медикаменти с кратко действие и незначителен ефект върху мозъчния кръвоток (labetalol). Да се избягва сублингвалното приложение на nifedipine (бърза резорбция, стръмно спадане на артериалното налягане). Пациентите, които подлежат на лечение с rt-PA, трябва да поддържат стойности на систолното налягане под 185 mmHg, на диастолното - под 110 mmHg. Ако артериалното налягане е трайно повишено над тези стойности, тромболитична терапия не може да бъде проведена. 6. При персистираща хипергликемия (стойности на кръвната глюкоза над 16.6 mmol/l), е удачно да се проведе инсулинолечение. Както при атртериалната хипертония, и тук подходът трябва да е внимателен, за да се избегне хипогликемия, която може да влоши допълнително увредената мозъчна тъкан