Омега-3 мастни киселини – защо и кога са необходими?



01/09/2006
Приемът на омега-3 полиненаситени мастни киселини (omega-3 PUFAs)* - ейкозапентаенова (EPA) и докозахексаенова (DHA), води до натрупването им в напреднали атеросклеротични плаки и до тяхното стабилизиране - намалява рискът за руптуриране на плаките и за развитието на тромбоза, показаха резултатите от проучването OCEAN (Omacor** Carotid EndArterectomy iNtervention study), представени на Международния симпозиум за атеросклерозата, проведен в Рим (1). Един от възможните механизми, чрез които дълговерижните omega-3 PUFAs оказват своя кардиоваскуларен протективен ефект, е чрез навлизането и натрупването им (предимно на ЕРА) в атеросклеротичните плаки. Според авторите на проучването, това води до редуциране на броя на пенестите клетки, макрофагите (CD68+) и Т клетките (CD3+) в плаките, както и до значимо намаляване на експресията на инфламаторни цитокини, интерлевкин-6 (IL-6), интрацелуларни адхезионни молекули (ICAM-1) и матриксни металопротеинази (matrix metalloproteinases - MMPs)***, за които се смята, че са една от причините за нестабилност на плаките (2). В рандомизираното, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване OCEAN са участвали 121 пациенти, на които е предстояла каротидна ендартеректомия (carotid endarterectomy). Те са били на средна възраст 75 години, 65% мъже, настоящи или бивши пушачи, с артериална хипертония, разделени в две групи - контроли на плацебо и приемащи omega-3 PUFAs 2 g дневно (2 капсули Omacor) в период от 40 до 50 дни преди оперативната интервенция. Изходните липидни показатели (серумни нива на триглицериди, общ холестерол и LDL-холестерол) са били сходни в двете групи, както и прилагането медикаментозно лечение, включително със статини. Не е имало и значима разлика между серумните нива на С-реактивен протеин. След ендартеректомията, каротидните плаки са били изследвани морфологично (дебелина на фиброзната шапка, размер на липидния товар, наличието на хеморагии), хистологично (клетъчна инфилтрация чрез имунохистохимия), както и степен на експресия на инфламаторни маркери (полимеразна верижна реакция в реално време - RT-PCR). В плаките на лекуваните с Omacor пациенти е било установено натрупване на ЕРА със 100% (p<0.001) и на DHA с 10% (недостоверно), като броят на пенестите клетки, макрофагите и Т клетките е бил значимо понижен в сравнение с контролите на плацебо. "Колкото повече ЕРА има в една плака, толкова тя е по-малко възпалена и по-стабилна", е основният извод на авторите. Експресията на mRNA на три от изследваните девет матриксни металопротеинази с RT-PCR - MMP-9, 7 и 12, е била понижена значимо в каротидните плаки на терапевтичната група (MMP-9 с 40%, p=0.005 в сравнение с контролите на плацебо). Не е имало разлика в експресията на останалите четири MMP (-1,-3 и -8). MMP-9 е отговорна за разрушаването на колагена във фиброзната шапка на атеросклеротичната плака, поради което високата експресия на тази матриксна металопротеиназа се свързва с повишена нестабилност на плаката. В рандомизираната на Omacor група е установено значимо понижаване на експресията на ICAM-1 (p=0.014) и на проинфламаторния цитокин IL-6 (p=0.039) в сравнение с получавалите плацебо. ICAM-1 се свързват с прогресирането на атеросклерозата и намаляването на тяхната експресия води до понижаване на броя на макрофагите. Регистрирана е била силно значима обратна корелация между нивото на ЕРА в плаката и степента на възпаление, нестабилност и Т-клетъчна инфиртрация. И в други проучвания, изследващи потенциалната роля на оmega-3 PUFAs за вторична профилактика при пациенти прекарали МИ, се доказа, че те имат ендотелнопротективен, антиатерогенен, антитромбогенен и антиинфламаторен ефект (3). Резултатите от рандомизирано клинично проучване, публикувани през 2003 година в Lancet, също посочиха, че повишеното съдържание на оmega-3 PUFAs в каротидната плака увеличава нейната стабилност (4). И това изследване бе проведено при пациенти с каротидна ендартеректомия, взимали преди това рибено масло или плацебо. В проспективно изследване при здрави мъже, ниското базално ниво на оmega-3 PUFAs се асоциира с висок риск за внезапна смърт (5). Проучването DART (Diet and Reinfarction Trial) установи 29% редукция на общата смъртност при мъже, преживели миокарден инфаркт, и препоръчва прием на 500-800 mg оmega-3 PUFAs дневно при подобни пациенти. При подгрупа от това проучване, с прием на 450 mg EPA и DHA дневно, е установена редукция на сърдечносъдовата смъртност с 62% и на общата смъртност с 56%. Проучването GISSI-Preventione (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarcto miocardico), обхванало над 11 000 пациенти след преживян първи МИ, показа, че добавянето на 850 mg дневно оmega-3 PUFAs към стандартната терапия за вторична профилактика на сърдечносъдови инциденти намалява за 3.5 години значимо относителния риск за: -- обща смърт с 20% -- сърдечносъдова смърт с 30% -- внезапна сърдечна смърт с 45% -- повторни коронарни инциденти (сърдечна смърт или нефатален МИ) c 20% Няколко организации**** и експертни панели като Американската кардиологична асоциация (АНА), Националната образователна програма за холестерол (NCEP), Световната здравна организация (WHO) и Международното общество за изучаване на мастните киселини и липиди (ISSFAL) дадоха своите препоръки за прием на рибено масло и рибни продукти. Препоръките за прием на оmega-3 PUFAs все още са въпрос на дебати. За различните болестни състояния се посочват различни дозировки: за превенция на деменцията - 180 mg дневно; за профилактика на ССЗ - 500 mg дневно; за ментални нарушения - 1000 mg дневно. Рандомизирано, многоцентрово проучване показа, че добавянето на 2.7 g ЕРА и DHA от 20 гестационна седмица (г.с.) или 6.1 g ЕРА и DHA от 33 г.с. намалява риска за преждевременно раждане. Обещаващи са резултатите от приема на оmega-3 PUFAs при пациентки с повтарящи се аборти. Резултатите от пилотно проучване с прием на рибено масло, проследило за три години пациентки с антифосфолипиден синдром, показаха, че 86% от жените са имали успешна бременност и раждане. По време на вътреутробното развитие на плода, DHA се вгражда в клетъчните мембрани на ретината и мозъка, като този процес продължава и през първите две години от живота на децата. При бременни и кърмачки се препоръчва дневен прием на 300 mg DHA. Въпреки че има убедителни данни за намаляване на риска и за лечение на психиатрични нарушения, включително депресия, шизофрения и агресия, все още няма единно становище с препоръки за приема на оmega-3 PUFAs при тези заболявания. Доказано е, че 1 g дневно ЕРА намалява психотичните, депресивните и агресивните симптоми. Съществуват три значими рискови фактора за деменция и болест на Alzheimer (AD) - апоЕ4 генотип, повишени серумни нива на хомоцистин и намалени плазмени нива на DHA. АпоЕ4 генотипът влияе върху мозъчните протеини и предразполага към развитието на деменция. Резултати от Longitudinal Framingham Study показаха, че носителството на този генотип увеличава риска за AD 2.5 пъти. Установено е, че около 40% от фосфолипидите в мозъка са DHA и индивидите с деменция са с понижени мозъчни плазмени нива на тази мастна киселина, сравнени с контроли. Проспективни проучвания установиха, че приемът на риба един път седмично намалява риска за AD с 60%. Добавките с оmega-3 PUFAs водят до понижаване на нивата на триглицеридите (TG) и на съотношението TG/HDL. Приемът на 4 g ЕРА/DHA дневно за шест седмици намалява нивото на TG с 20%, показа проучване при мъже на средна възраст с умерена хиперлипидемия. Възпалението се медиира от ейкозаноидите. Проучване установи обратна връзка между нивата на оmega-3 PUFAs и тези на възпалителните цитокини. Вносът на 2.7 g ЕРА дневно намалява продукцията на простагландин Е2 (Pg E2), по-ниска дозировка не показва същия резултат. Приемът на ленено семе или на рибено масло понижава с 30% до 80% продукцията на цитокини. Резултатите от рандомизирани, плацебо-контролирани, двойно-слепи изследвания с прием на рибено масло (средно 3.6 g дневно за период от един до 12 месеца) от пациенти с ревматоиден артрит, показаха (в 16 от 17 изследвания) подобрения още на втората визата. Сходно, данните от рандомизирани, плацебо-контролирани, двойно-слепи проучвания с прием на рибено масло (средно 4.5-5.0 g дневно за период от 12 до 104 седмици) от пациенти с болест на Crohn посочиха (в седем от 12 изследвания) подобрение на втората визита. Останалите пет не установиха промяна. Антиинфламаторните ефекти на оmega-3 PUFAs се изследват при кистична фиброза (муковисцидоза), както и при пациенти със сепсис след хирургична интервенция. Мастните киселини модулират клетъчния липиден метаболизъм чрез регулиране на SREBP (sterol regulatory element binding protein - SREBP, регулативен стеролов свързващ протеин). SREBP регулира нуклеарните рецептори, включително PPARs и ретиноидния Х рецептор - РХР. DHA се свързва с РХР и влияе върху неговата транскрипция. ЕРА и DHA се намират в клетъчните мембрани, влияят върху сигнализиращите системи, директно взаимодействат с ДНК, транскрипционните фактори, рецептори, ензими, с ендоплазматичния ретикулум. Точните механизми, чрез които действат и оказват своето влияние, предстоят да бъдат изяснени. (КП) * Есенциалните мастни киселини са полиненаситени мастни киселини (МК) от две групи - омега-6 (линолова, гама линоленова, дихомо-гама линоненова, арахидонова, докозатетраенова и докозапентаенова) и омега-3 (алфа-линоленова, ейкозапентаенова, докозапентаенова и докозахексаенова). Дължината на веригата се определя от броя на въглеродните атоми - те варират от 18 до 22, а степента на ненаситеност - от броя на двойните връзки в химичната им структура. В човешкия организъм линоловата и алфа-линоленова МК се метаболизират в по-ненаситени форми. Има ензими за превръщането на линолова МК в арахидонова и за метаболизиране на алфа линоленова в ейкозапентаенова и декозахексаенова МК (6). Есенциалните МК имат две основни метаболитни функции - те са важна съставна част на клетъчната мембрана и прекурсори на ейкозаноидите. Мастнокиселинният състав на мембранните фосфолипиди, които са важен компонент на клетъчните мембрани, се определя от съдържанието на омега-6 и омега-3 МК. Хранителни източници на омега-6 мастни киселини са: на линолова киселина - слънчогледово олио, царевично олио, маслинено олио, фъстъчено масло. Основен хранителен източник на омега-3 мастни киселини са рибата и морските продукти. С най-високо съдържание на ейкозапентаенова и декозахексаенова мастни киселина са сардините, скумрията, сьомгата, херингата, рибите меч и тон, аншоа, пъстърва. ** Omacor на фирма Solvay е регистриран в България. Една капсула от него (1 g) съдържа 90% етилови естери на омега-3 МК (n-3 PUFAs), от които - EPA 46% и DHA 38%. За допълнителна информация: www.solvay-omacor.com *** MMP-9 играе важна роля в процеса на ремоделиране на екстрацелуларния матрикс след ОМИ чрез разграждане на колагена и еластичните фибри **** American Heart Association (AHA) Institute of Medicine's Food and Nutrition Board - Acceptable Macronutrient Distribution Range (AMDR) for omega-3 fatty acids, 2005 dietary guidelines National Cholesterol Education Program (NCEP) World Health Organization (WHO) International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids (ISSFAL) За допълнителна информация: Омега-3 мастните киселини спасяват живот след миокарден инфаркт. Кардио D 2005; бр. 1, април http://mbd.protos.bg Рибеното масло - анти- или проаритмик? МD 2005; бр. 8, октомври Нови указания за лечение на хипертония. МD 2006; бр. 4, май Използвани източници: 1. Cawood A., Ding R., Napper F. et al. Long chain omega-3 fatty acids enter advanced atherosclerotic plaques and are associated with decreased inflammation and decreased inflammatory gene expression. 2006 International Symposium on Atherosclerosis; June 18-22, 2006; Rome, Italy www.isa2006.org 2. Cawood A., Ding R., Napper F. et al. Long chain omega-3 fatty acids enter advanced atherosclerotic plaques and are associated with decreased inflammation and decreased inflammatory gene expression. Atherosclerosis. 2006 ;7 (suppl):160. Abstract Tu-W20:3 www.elsevier.com/locate/atherosclerosis 3. Hutchins H. Symposium highlights - omega-3 fatty acids: recommendations for therapeutics and prevention. Medscape 2005 www.medscape.com 4. Thies F., Garry J., Yaqoob P. et al. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomised controlled trial. Lancet 2003, 361: 477-485 www.thelancet.com 5. Albert C., Campos H., Stampfer M. et al. Blood levels of long chain n-3 fatty acids and the risk of sudden death. NEJM 2002; 346: 1113-1118 http://content.nejm.org 6. Дулева В. Есенциални мастни киселини като добавки към храната