Намаляване на сърдечносъдовия риск чрез контрол на артериалната хипертония и хиперхолестеролемията



01/09/2006
Мнението на специалист 1. Намаляване на сърдечносъдовия риск чрез контрол на артериалната хипертония Какво се е променило в лечението на артериалната хипертония през последните години? Някога: Целта беше да понижим артериалното налягане. Започвахме лечение, ако артериалното налягане бе над някаква стойност - например над 160/95 mmHg. Целяхме постигане на друга фиксирана стойност - например под 140/90 mmHg. Медикаментите се оценяваха по това, колко намаляват артериалното налягане. Промяната: Основната промяна която настъпи е, че се промени целта на лечението. Ако някога тя беше да понижим артериалното налягане, сега основната цел на терапията е намаляване на общия риск на пациента от сърдечносъдова болестност и смъртност. В момента има три утвърдени стандарта за лечение на артериалната хипертония, които са единодушни по отношение на тази цел: -- европейски (от април 2003) (1) -- американски (от май 2003) (2) -- на Световната здравна организация (3) Започваме лечение, ако общият риск е над определена стойност. При по-висок риск, целим постигане на по-ниски стойности на артериалното налягане. Медикаментите се оценяват по това, колко намаляват общия риск. Да вземем за пример 18-годишен пациент, с артериална хипертония до 160/95 ммHg, без други съпътстващи заболявания, без наднормено тегло, без фамилна обремененост, без хиперхолестеролемия. Вероятността той да е жив през идващите няколко години е огромна. Затова оставяме това момче да продължи да води здравословен начин на живот и му назначаваме контролен преглед след няколко месеца. Обратно е отношението към пациентка с артериално налягане 145/92 mmHg, но с диабет и прекаран миокарден инфаркт, която има висок риск за сърдечносъдова болестност и смъртност. При нея веднага започваме активна терапия на артериалната хипертония, въпреки че нейното артериално налягане е по-ниско от това на момчето, на което не сме предписали медикаментозно лечение. Величината на риска определя и: -- колко често да контролираме пациента. Доволният пациент се познава по това, че тръгвайки си, с ръка на дръжката на вратата, пита: "Кога да дойда на контролен преглед?". Верният медицински отговор на този въпрос зависи от риска на пациента. Колкото пациентът е по-рисков, толкова по-рано трябва да е следващият преглед. -- колко време да чакаме ефект само от немедикаментозното лечение (намаляване на телесно тегло, ограничаване на приема на сол и др.) преди да започнем лекарствена терапия. Колкото по-ниско рисков е болният, толкова по-дълго време можем да си позволим да упорстваме само с нефармакологична терапия. Как се определя големината на сърдечносъдовия риск? Съществуват номограми, таблици и компютърни програми, с които на базата на пол, възраст, артериално налягане, холестерол, тютюнопушене и други се определя рискът. Използва ли ги някой? Аз не познавам такъв колега! "Животът е къс, а изкуството вечно", не го е казал някой артист за театъра, нито художник за живописта. Казал го е Хипократ за изкуството на медицината. И това да определяме колко рисков пациент седи преди нас, е едно от нещата на които всички ние, лекарите, се учим цял живот. Таблиците и номограмите за определяне на риска се смениха няколко пъти през последните години. Докато ние с вас практикуваме медицина, ще се сменят още много пъти, затова лекарската преценка е най-важната. Променената цел на лечението промени и отношението ни към възрастните хора. Някога си мислехме, че при възрастните можем да си позволим по-високи стойности на артериалното налягане в сравнение с тези на по-младите. Някога даже нормата за възрастните пациенти беше "100 + годините" - за систолното артериално налягане, а диастолното беше определен процент от систолното. Сега знаем, че възрастните хора имат по-увредени кръвоносни съдове от по-младите и по-висок сърдечносъдов риск. Затова тяхното артериално налягане трябва да бъде по-стриктно контролирано. Накратко казано: добрият кардиолог се опитва да подържа артериалното налягане на родителите си по-ниско от своето собствено. Отговорът на въпроса "какви стойности на налягането да целим?" го е дал А. А. Милн преди 80 години (през 1926) пишейки "Мечо Пух": "Колкото повече, толкова повече!" Колкото по-рисков пациент имаме пред нас, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане. Колкото повече понижим артериалното му налягане, толкова повече му помагаме. Днес се препоръчва при изолирана артериална хипертония да понижим налягането на пациента под 140/90 mmHg. Ако болният, освен артериална хипертония, има и диабет и/или бъбречна недостатъчност - трябва да сме под 130/80 mmHg. Ако освен артериална хипертония и бъбречна недостатъчност, има и протеинурия над 1 g за 24 часа - под 125/75 mmHg. Накратко - колкото пациентът е по-рисков, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане! Друга важна промяна, настъпила през последните години в терапията на артериалната хипертония, е изоставянето на някогашния стъпалообразен подход в лечението, което започваше с монотерапия. Сега, ако артериалното налягане е с повече от 20/10 mmHg от желаната цел, се започва с комбинация от два медикамента. При тежка хипертония, да се започва с монотерапия, днес може да се окачестви само като "престъпно бездействие". Също така днес вече се счита, че систолното артериално налягане отразява по-точно сърдечносъдовия риск от диастолното, на което в миналото се обръщаше по-голямо значение. Някога се смяташе, че артериалното налягане през диастолата е по-информативно, защото тя е по-дълга по време от систолата. Днес знаем, че при всяко съкращение на сърцето в аортата се изхвърля кръв и се повишава артериалното налягане. Както при електрическия ток електромагнитната вълна се движи много по-бързо (със скоростта на светлината) отколкото електроните по жицата, така и по кръвоносните съдове вълната на налягане се движи много по-бързо (с 5-10-20 метра в секунда) спрямо еритроцитите (1-1.5 метра в секунда). Както при електрическия ток, електромагнитната вълна се движи по повърхността на жицата, а електроните вътре в нея, така и по кръвоносните съдове вълната на налягане се движи по съдовата стена (понеже кръвта е несвиваема течност), а еритроцитите - по лумена на съда. Колкото съдовата стена е по-склеротична, толкова по-бързо се движи пулсовата вълна. Отивайки до разклоненията на периферните артерии, пулсовата вълна се отразява и се връща обратно към сърцето още по време на същия сърдечен цикъл, който я е причинил. При млади хора, при непроменена съдова стена, пулсовата вълна се движи по-бавно (5-10 метра в секунда) и се връща обратно до сърцето, когато аортната клапа вече се е затворила (тоест през диастолата). Така отразената вълна повишава диастолното артериално налягане и подобрява коронарния кръвоток (устията на коронарните съдове са от аортната страна на затворената аортна клапа). При възрастни хора, при склеротично променени съдови стени, пулсовата вълна се движи бързо (10-20 метра в секунда) и отражението й се връща до сърцето още през същата систола, когато аортната клапа още не се е затворила. Тази отразена вълна на налягане прониква през отворената аортна клапа и обременява сърцето, повишавайки систолното налягане, което води до левокамерна хипертрофия. Повишеното вътрекамерно налягане компресира субендокардните коронарни разклонения и влошава миокардната перфузия. Връщането на отразената пулсова вълна през систолата, а не през диастолата, води до понижение на диастолното артериално налягане и влошаване на коронарното пълнене. Така възрастните хора, със склеротично променени съдове, обикновено имат по-ниско диастолно артериално налягане от по-младите хипертоници с по-интактни съдови стени. Затова за сърдечносъдовия риск съдим повече по систолното артериално налягане, а не по лъжливо пониженото диастолно. Съвременните предпочитания са за дългодействащи медикаменти. Най-честата грешка в лечението е когато пациент премери високи стойности на артериалното си налягане и си каже: "сега ми е ред да взема следващата доза и всичко ще се оправи". За съжаление, понякога дори краткотрайно повишение на артериалното налягане, е достатъчно за сърдечносъдов инцидент. Ние искаме пациентът да взема лекарства, които да действат и в момента на прием на следващата доза. Най-добре е тези медикаменти да имат остатъчен ефект, дори ако болният пропусне един прием. Има ли значение кой точно медикамент ще използваме? Кое е важно - само постигнатият резултат или и средството с което е постигнат? За щастие проучването ALLHAT* (4) вече отговори на този въпрос. В това най-голямо досега изследване, сравняващо различни антихипертензивни лекарства, участваха над 42 000 пациенти, проследени за период от пет до седем години. То е изцяло финансирано от американския бюджет - в него не бе допуснато фирмено участие. Една група от пациентите е приемала алфа-блокер (доксазозин), друга - тиазиден диуретик (хлорталидон), трета АСЕ-инхибитор (лизиноприл) и четвъртата група - блокер на калциевите канали (амлодипин). Проучването е така провеждано и медикаментите са така дозирани, че всичките групи да постигнат едно и също артериално налягане. Всяка разлика в болестността или смъртността между групите би се дължала на използвания медикамент, а не на постигнатото артериално налягане, защото то е еднакво при всички. Резултатът от ALLHAT бе еднаква смъртност във всички групи - тоест основното е да се понижи артериалното налягане. Но болестността при различните медикаменти е била различна. По етични съображения например, още след третата година е спряно сравнението с доксазозин - пациентите, които са лекувани с този адренергичен блокер по-често развиват сърдечна недостатъчност спрямо приемащите хлорталидон, въпреки че двете групи имат еднакво понижено артериално налягане. На края на проучването бе установява, че хлорталидонът превъзхожда и останалите сравнявани медикаменти по най-малко усложнения на хипертонията. Затова вече знаем: има значение и кой точно медикамент ще използваме. Тиазидният диуретик е най-добър (2). В заключение ще повторя: най-важното е да се понижи артериалното налягане, но използваното средство също има значение. Защо тогава по българските и чуждите медицински списания виждаме толкова малко реклами на тиазидни диуретици? Причината е финансова. Тиазидните диуретици са известни отдавна, никой няма патент върху тях и генеричните им версии са много евтини. Хлорталидонът е правилно да се приема по 12.5 mg дневно (например Saluretin по 1/4 таблетка през ден). Така месечният курс на лечение излиза стотинки. Коя фирма би спечелила сериозни пари, продавайки толкова евтин медикамент? Затова непрекъснато виждаме реклами на по-скъпи лекарства в които има по-висока норма на печалба. Но това не ни пречи на нас, лекарите да знаем истината - тиазидният диуретик е най-добър (2). Достатъчен ли е само тиазиден диуретик? Най-често - не. Много пациенти се нуждаят от два или от три медикамента, за да постигнат желаните стойности на артериалното налягане. Кой да е вторият медикамент? Преди години лечението на артериалната хипертония започваше с тиазиден диуретик и/или бета-блокер. Дали вторият медикамент да не е бета-блокер? Проучванията в последните години в областта на артериалната хипертония обаче не са в полза на бета-блокерите. Например проучването LIFE** имаше дизайн сходен на ALLHAT - пациентите (тук с артериална хипертония и левокамерна хипертрофия) са разделени на две групи - едната е на лечение с бета-блокер (атенолол), а другата на ангиотензинов блокер - сартан (лосартан). Дозите са такива, че двете групи да имат постигнато еднакво артериално налягане. Въпреки това, пациентите на атенолол получават по-често инсулти, спрямо пациентите на лосартан (5). Приемащите атенолол също така по-често развиват диабет, сравнени с пациентите, при които е блокирана ренин-ангиотензин-рениновата система със сартан. Тези резултати, както и заключенията от други проучвания, детронираха бета-блокерите - някогашният цар в лечението на артериалната хипертония (6). Някога на върха бяха тиазидните диуретици и бета-блокерите. Сега тиазидните диуретици останаха самотни на върха. Говоря за бета-блокерите при хипертония, не говоря за бета-блокерите при ИБС. Проблемът се усложнява от това, че всеки бета-блокер е различен и тези лоши резултати получени с класическите бета-блокери (атенолол, пропранолол, метопролол) може да не важат за новите бета-блокери с вазодилатативен ефект (например небиволол). При хипертония на пациенти с прекаран миокарден инфаркт, мастно разтворимите бета-блокери, без вътрешна симпатикомиметична активност, остават средство на избор. Засега на второ място след тиазидните диуретици най-често се предпочитат АСЕ-инхибиторите за лечение на изолираната артериална хипертония. Ако обаче артериалната хипертония се комбинира със сърдечна недостатъчност или диабет, или бъбречно страдание, АСЕ-инхибиторите се препоръчват (1, 2) за първи медикамент, дори преди тиазидния диуретик, заради добрия им ефект върху тези съпътстващи заболявания. Вероятно, панкреасът има собствена вътреорганна ангиотензинова система, чието активиране участва в увредата на панкреаса при развитието на диабет. Нейното блокиране с АСЕ-инхибитори или сартани намалява честотата на новопоявил се диабет. Кой АСЕ инхибитор? Зигмунд Фройд (1856-1939) е казал: "Бързайте да се лекувате с новите лекарства - те действат само през първата година след откриването им!", защото на втората година знаем, че те не са нищо особено. Така и ние, лекарите често се увличаме по поредния нов АСЕ-инхибитор, докато за няколко години му мине модата и дойде следващият... Засега проучванията не дават данни един АСЕ-инхибитор да удължава повече скъсената продължителност на живота при артериална хипертония от друг АСЕ-инхибитор. И никоя фармацевтична фирма не твърди това. Дългодействащите блокери на калциевите канали (по-рано наричани калциеви антагонисти) също в последните години показват добри резултати в сравнителните проучвания, защото най-важното нещо е да се понижи артериалното налягане, а те го правят много добре. Бързодействащите калциеви антагонисти, както всички краткодействащи антихипертензивни лекарства, вече излизат от употреба. Защо различните лекарства имат различен ефект върху болестността при еднакво понижаване на артриалното налягане? Първоначалното обяснение беше, че всички атихипертензивни медикаменти понижават артериалното налягане, но някои от тях правят още нещо - блокират механизмите, чрез които повишеното артериално налягане уврежда органите. Сега има и по-ново обяснение. Артериалното налягане не е еднакво из цялата сърдечносъдова система. Различните медикаменти променят тези разлики в наляганията в различни съдови зони по различен начин. Пациенти, които имат еднакво налягане на предмишницата, могат да имат различни налягания в аортата или в бъбречните гломерули. Например АСЕ-инхибиторите селективно разширяват повече изходящия от гломерула артериол (еферентния съд), защото там са групирани рецепторите за ангиотензин II. Така вътрегломерулното налягане пада и се намалява увреждащият ефект на артериалната хипертония върху бъбреците. Ако един пациент взима нифедипин, а друг - АСЕ-инхибитор и ако двамата имат еднакво налягане на предмишницата, то този който приема АСЕ-инхибитор има по-ниско налягане в бъбречните гломерули. Класическите бета-блокери намаляват централното аортно налягане по-малко отколкото другите антихипертензивни лекарства ("централно" аортно налягане е налягането във възходящата аорта). Те водят до периферна вазоконстрикция, което приближава мястото на отражение на пулсовата вълна до сърцето. Така отразената вълна се връща през систолата и повишава централното аортно налягане. Така че ако един пациент се лекува с бета-блокер, а друг с вазодилататор и ако двамата имат еднакво налягане на предмишницата, то този който приема бета-блокер има по-високо налягане в аортата (9). Поради това, че върху сърцето влияе именно интрааортното налягане, пациентът на терапия с бета-блокер ще има в резултат на лечението по-слаба регресия на левокамерната хипертрофия. Поради близостта на мозъка с аортната дъга, болните на терапия с бета-блокери имат по-висока честота на мозъчни инсулти спрямо пациентите на лечение с вазодилататори. Дългодействащите блокери на калциевите канали също в последните години показват добри резултати в сравнителните проучвания (8), защото най-важното нещо е да се понижи артериалното налягане, а те го правят много добре. Като вазодилататори, те - подобно на АСЕ-инхибиторите и сартаните, разширявайки периферните съдове, отдалечават мястото на отражение на пулсовата вълна от сърцето и тя се връща обратно по-бавно. Това намалява централното аортно налягане, което води до понижена честота на мозъчните инсулти и до регресия на левокамерната хипертрофия (8, 10). Бързодействащите калциеви антагонисти, както всички краткодействащи антихипертензивни лекарства, вече излизат от употреба. 2. Намаляване на сърдечносъдовия риск чрез контрол на хиперхолестеролемията Тук лечението на артериалната хипертония и лечението на хиперхолестеролемията нарочно са събрани в една статия, защото терапевтичните принципи са еднакви. Както дали ще започнем медикаментозно лечение на артериалната хипертония зависи не толкова от стойностите на налягането, а от риска на пациента за сърдечносъдова болестност и смъртност, така и при хиперхолестеролемия нашето поведение зависи основно от риска. При един високорисков пациент ще започнем терапия на хиперхолестеролемията при по-ниски нива на холестерола отколкото при друг нискорисков пациент. Към какви стойности на холестерола трябва да се стремим? Отново - по аналогия с хипертонията - "Колкото повече, толкова повече". Колкото по-рисков пациент имаме пред нас, толкова повече трябва да понижим холестерола му. Колкото повече понижим холестерола, толкова повече му помагаме. Препоръчваните от Европейското кардиологично дружество (7) стойности за липидите се помнят лесно - 5 - 3 - 2 -1 (общ холестерол под 5, LDL-холестерол под 3, триглецериди - под 2, HDL-холестерол над 1 mmol/l). Европейското кардиологично дружество смята, че е по-добре да се препоръчат кръгли, не съвсем точни стойности, които всеки лекар помни, отколкото точни цифри, които никой не знае наизуст. Ако пациентът, освен хиперхолестеролемия, има вече и изявена ИБС, препоръчваните стойности са с половин милимол по-ниски - за общия холестерол под 4.5 и за LDL-холестерола под 2.5 mmol/l. Накратко - колкото пациентът е по-рисков, толкова повече трябва да понижим холестерола му. Има ли значение точно кой статин ще използваме? Кое е важно - само постигнатият резултат или е важно и средството с което е постигнат? Вероятно при лечението на хиперхолестеролемията важи правилото от футбола "има значение само крайният резултат". Еднакво понижен холестерол води до еднакво намаление на риска. Затова статините ги избираме по страничните ефекти, по поносимостта им от конкретния пациент, по възможността с тях да се постигне желаната цел. От значение е и колко струва постигането на нужния резултат (не е важна цената на опаковката, важна е цената на резултата). 3. Обобщение на подхода Когато при нас дойде пациент, се опитваме да оценим сърдечносъдовия му риск. Ако този риск е много нисък, препоръчваме на пациента само здравословен начин на живот. Ако рискът е висок, търсим как да го намалим - ако пациентът има хипертония започваме нейното лечение, ако има хиперхолестеролемия включваме терапия и за нея. При много високорискови пациенти, след като постигнем контрол на артериалното налягане, добавяме и 100 mg аспирин след вечеря. Даването на аспирин преди да е овладяна артериалната хипертония може да повиши риска за мозъчна хеморагия. При пациенти с екстремно висок риск съвременната кардиология счита за разумно дори прилагането на антихипертензивна терапия при нормално артериално налягане (защото това понижава риска), както и даването на антилипидемична терапия при нормални за другите хора стойности на липидите. Някога основната задача на практикуващия лекар е била да се бори с болката, сега най-често се стремим да понижим артериалното налягане. В бъдещето основна цел пред нас е намаляването на сърдечносъдовия риск. Д-р Сотир Марчев www.4xm.com * ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ** LIFE - Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension Използвани източници: 1. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-1053 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC VII Report). JAMA 2003;289: 2560-2572 3. Guidelines Subcommittee of the World Health Organization: International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Committee. 1999 World Health Organization: International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999;17: 151-183 4. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-2997 5. Dahlof B., Devereux R., Kjeldsen S., et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359: 995-1003 6. Andersen H. The emperor's new clothes. In Fairy Tales and Stories. vol. 3, 1837 7. European guidelines. Third Joint Task Force ESC. EHJ. 2003, 24:1601-10 8. Dahlof B, Sever S., Poulter N. et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366: 895-906. 9. Nichols W. Clinical measurement of arterial stiffness obtained from noninvasive pressure waveforms. Am J Hypertens 2005;18:3S-10S 10. The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators, CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic function pressure and clinical outcomes: Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113: 1213-1225