Грип: препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика за сезон 2006/07



01/09/2006
Като най-подходящ за ваксиниране се посочва периодът октомври-ноември I. Противогрипни ваксини Препоръки за противогрипно ваксиниране и антивирусна терапия за сезон 2006/07 издаде през юли Центърът за контрол и превенция на заболяванията (Center for Disease Control and Prevention - CDC) в САЩ (1). Новите промени в указанията: -- препоръчва се противогрипно ваксиниране на деца на възраст 24-59 месеца и техните семейства. Тази промяна разширява препоръките за ваксиниране, така че всички деца на възраст 6-59 месеца трябва да получат редовна годишна ваксинация -- подчертава се важността на прилагане на две дози противогрипна ваксина за деца на възраст между шест месеца и девет години, които до тогава не са били ваксинирани - те трябва да получат две дози атенюирана (LAIV) ваксина или тривалентна ваксина (TIV) Деца на възраст 6 месеца-9 години, на които е прилагана TIV, трябва да получат втора доза поне един месец след първата, по възможност преди започване на грипния сезон. Деца на възраст 5-9 години, на които е приложена LAIV трябва да получат втора доза 6-10 седмици след първата, по възможност преди началото на грипния сезон -- здравните служители трябва да препоръчват противогрипно ваксиниране на пациентите си -- за сезон 2006/2007 трябва да се прилага тривалентна противогрипна ваксина, съдържаща щамовете A/New Caledonia/20/1999 (H1N1)-подобен вирус, A/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-подобен вирус и B/Malaysia/2506/2004-подобен вирус. За A/Wisconsin/67/2005 (H3N2), производителите могат да използват антигенния еквивалент A/Hiroshima/52/2005 вирус, а за B/Malaysia/2506/2004 - B/Ohio/1/2005 вирус -- не се препоръчва използването на amantadine и rimantadine за лечение или хемопрофилактика на грип тип А поради наличието на резистентност на грипния вирус към тези медикаменти. До възстановяване на чувствителността към адамантановите препарати, за хемопрофилактика и лечение могат да се прилагат oseltamivir или zanamivir. Фармацевтичните компании трябва да осъвременят съдържанието на противогрипните ваксини, които произвеждат. Това се налага, за да може произведените ваксини да съответстват на променените вируси, които се очаква да циркулират по време на грипния сезон. Въпреки подобренията в противогрипното ваксиниране през последните 10 години, все още не се покриват всички хора, които попадат във високорисковите категории. Те, според СЗО, са възрастните хора (поради наличието на сърдечни и белодробни заболявания) и работещите в сферата на здравеопазването. Тъй като малките деца също могат да развият тежки усложнения, в някои страни те са включени като част от националната противогрипна програма. Ваксинирането на децата не само намалява риска за заболяването, но и вероятността от предаване на инфекцията на възрасти и на други рискови групи. Според данни на CDC всяка година в САЩ: -- грипът засяга между 5-20% от населението -- около 200 000 са хоспитализираните, поради усложненията от грип -- около 36 000 умират, в резултат на епидемията -- служители, които не използват болнични, са с намалена работоспособност до 50% Основни симптоми на грипната инфекция: фебрилитет, главоболие, отпадналост и умора, болки в гърлото, хрема, болки в мускулите, стомашни симптоми - гадене, повръщане, диария (по-чести при деца). Усложнения на грипа: бактериална пневмония, дехидратация, влошаване на съществуващи хронични заболявания (например сърдечна недостатъчност, астма, диабет), синуит и ушни инфекции при деца. Най-добрият начин за предпазване от заболяването е противогрипното ваксиниране. Има два типа ваксини: 1. Инжекционна (flu shot) - инактивирана ваксина, съдържаща убити вируси. Тя се прилага при възрастни и деца над шестмесечна възраст (здрави или с хронични заболявания). 2. Назален спрей (nasal spray flu vaccine) - ваксина, приготвена от живи, атенюирани грипни вируси, наричана още LAIV (Live Attenuated Influenza Vaccine), която може да се прилага при здрави хора на възраст 5-49 години, с изключение на бременни жени. LAIV ваксината е студово-адаптирана и температурно-чувствителна, т.е. атенюираните вируси могат да се развиват в назофаринкса, но не и в долните части на дихателната система, поради по-високата температура*. Прилики и разлики между инактивираните ваксини и LAIV: -- прилики - LAIV и инактивираните ваксини съдържат щамове на грипни вируси, които са антигенно еквивалентни на препоръчаните за съответния сезон щамове: един А/H3N2, един A/H1N1 и един B вирус. Вирусите и за двете ваксини са култивирани в яйца; и двете ваксини се прилагат всяка година за осигуряване на оптимална защита срещу грипната инфекция -- разлики - инактивираните ваксини съдържат убити вируси, докато LAIV съдържа атенюирани вируси, които все още могат да се репликират. LAIV се прилага интраназално чрез спрей, докато инактивираните ваксини се инжектират интрамускулно. LAIV е по-скъпа от инактивираните ваксини и е одобрена е за приложение при здрави хора на възраст 5-49 години. Инактивираните ваксини са одобрени за приложение при възрастни и деца над шест месеца, които са здрави или имат хронични заболявания. Кога трябва да се вакси-нираме? Най-добрият период за ваксиниране са месеците октомври или ноември, но дори и ваксиниране през декември носи ползи. Грипният сезон може да започне от октомври и да продължи до май. Около две седмици след ваксинирането се развиват антитела срещу грипния вирус. Противогрипните ваксини не предпазват от грипоподобни заболявания, предизвикани от други вируси. Кой трябва да се ваксинира? Най-общо казано - всеки, който би искал да намали вероятността да се инфектира. Групи хора, които трябва да се ваксинират всяка година са тези с висок риск за развитие на грипни усложнения, както и грижещите се за тях: -- деца на възраст 6-59 месеца -- бременни жени -- хора на възраст >50 години -- хора (без значение на възрастта), страдащи от определени хронични заболявания -- хора, които с живеят и/или се грижат за хора с висок риск за предаване на грипна инфекция -- медицински персонал Кой не трябва да се ваксинира? -- хора с тежки алергии към птичи яйца -- хора с тежки реакции към противогрипни ваксини -- хора, развили синдрома на Guillain-Barre в период до шест седмици, след предишно противогрипно ваксиниране -- деца на възраст под шест месеца -- хора с умерено или тежко заболяване, протичащо с фебрилитет. Те могат да се ваксинират след облекчаване на симптомите на основното заболяване II. Антивирусни медикаменти 1. Антивирусните медикаменти са ефективно средство за хемопрофилактика и лечение на грипа. Към тях спадат M2 инхибиторите (amantadine и rimantadine) и инхибиторите на невраминидазата (zanamivir и oseltamivir). За да могат да се прилагат ефективно, антивирусните медикаменти трябва да са ефективни срещу грипните вируси А и B; срещу техните мутирали щамове; да бъдат лесни за приложение; да са ефективни едновременно за профилактика и за лечение и да не водят до изграждане на резистентност. Amantadine** и rimantadine*** са първите антивирусни медикаменти, създадени през седемдесетте години на миналия век. Те са инхибитори на M2 йонния протеинен канал в грипния вирус. И двата медикамента са ефективни срещу някои грипни вируси тип А (H1N1, H2N2, H3N2), но не са активни срещу грипните вируси тип B (те не притежават M2 протеин). Amantadine и rimantadine са тествани срещу птичи грип H5N1, който в момента циркулира в Източна Азия, като резултатите са показали, че те не са ефективни in vitro, което поставя под въпрос приложението им в случай на пандемия. И двата медикамента са ефективни срещу грипен вирус А, когато се прилагат през първите 48 часа от началото на симптомите. Те намаляват фебрилитета и продължителността на заболяването с около 24 часа. Профилактичното приложение на amantadine и rimantadine по време на епидемия е ефективно и намалява заболеваемостта със 70-90%, а честотата на инфекции с 40-80%. Профилактиката с медикаментите, след експозиция в семейни условия, също е ефективна. Приложението на М2 инхибиторите е свързано с бързо развитие на резистентни щамове, което може да доведе до резистентни на терапията инфекции. И двата медикамента водят до дозо-зависими странични ефекти, повечето от които са леки усложнения от страна на централната нервна система и гастроинтестиналния тракт. Поради различната фармакология, те са по-чести при amantadine, особено при пациенти с продължително заболяване, при които могат да се развият делир, халюцинации, възбуда и гърчове. Нежеланите лекарствени действия обикновено отзвучават в рамките на една седмица. Вирусната резистентност към адамантановите производни се развива бързо поради единична мутация на аминокиселинна позиция 26, 27, 30, 31 или 34 на М2 протеина. Резистентни вируси могат да се развият при около 30% от лекуваните с amantadine или rimantadine. По време на лечението, резистентни щамове могат да се появят още на 2-3 ден след началото на терапията. Невраминидазните инхибитори са насочени срещу една от двете повърхностни структури на грипния вирус - невраминидазния протеин. За разлика от по-старите антивирусни медикаменти, те са ефективни срещу грипните вируси А и B. Механизмът на действие на невраминидазните инхибитори предполага, че те са ефективни срещу всякакви мутирали щамове на грипния вирус, което е ключов момент за ефективното лечение по време на пандемия. Zanamivir**** е първият медикамент от тази група, който поради ниска бионаличност при перорално приложение се прилага чрез инхалатор (недостатък за пациенти с дихателни проблеми). Медикаментът е ефективен in vitro срещу щамът на птичи грип H5N1, разпространил се през 1997 година. Ефикасността на zanamivir е доказана при възрастни, подрастващи и деца над седем години, както и при високорискови пациенти (особено пациенти с астма и ХОББ). Клиничните проучвания сочат намаление на тежестта на симптомите в рамките на 24 часа от началото на терапията, намаление на продължителността на заболяването с около 2.5 дни и намалена нужда от приложение на антибиотици (с 28-43%). Поради инхалационния начин на приложение, най-често странични ефекти са наблюдавани при пациенти с астма или друго хронично белодробно заболяване. Наблюдавани са намалена дихателна функция и бронхоспазъм; по-редки усложнения са ринореа, диария, синуит, гадене, бронхит, кашлица, главоболие и световъртеж. Oseltamivir***** e специфичен инхибитор на невраминидазата на грипния вирус. Медикаментът е ефективен за лечение на грип при възрастни и деца над една година, както и за профилактика при възрастни и деца над 13 години. Ефектът от терапията с oseltamivir се изразява не само в повлияване на симптомите на грипа. Има данни, според които медикаментът намалява вторичните белодробни усложнения (бронхит, пневмония), смъртността и честотата на хоспитализациите. За постигане на максимална ефективност, се препоръчва началото на терапията да е в рамките на 12 часа от началото от симптомите. Колкото по-рано се приложи медикаментът, толкова по-бързо е възстановяването на пациента. Oseltamivir е ефективен и срещу мутирали щамове, което го прави особено полезен в случаи на пандемия. Всички тествани до сега мутирали вируси, са с намалена инфекциозност и трансмисивност, след терапия с медикамента. До сега не са описани случаи на предаване на резистентни на невраминидазни инхибитори вируси от човек на човек. Странични ефекти на медикамента са гадене, повръщане, главоболие, отпадналост, безсъние и световъртеж. Според препоръките на СЗО и други международни организации, предварителното наличие на склад на oseltamivir ще е от ключово значение за превенция на грипна пандемия. Невраминидазните инхибитори имат предимства пред М2 инхибиторите, поради което са средство на избор при грипни епидемии и пандемии. За разлика от amantadine и rimantadine, zanamivir и oseltamivir са ефективни срещу двата грипни вируса (А и B) за лечение и за следекспозиционна профилактика. Поради техният механизъм на действие, невраминидазните инхибитори са по-ефективни за лечение и превенция от мутирали вирусни щамове; те са ефективни и срещу циркулиращия в момента вирус на птичи грип H5N1. Невраминидазните инхибитори имат и по-малък риск за странични ефекти, в сравнение с amantadine, намалена честота на резистентност и по-голяма терапевтична стойност, поради намаляване на вторичните белодробни усложнения. Oseltamivir е с предимство пред zanamivir, поради по-удобния начин на приложение. Oseltamivir е одобрен за лечение на възрастни и деца >1 година, а zanamivir - при възрастни и деца >7 години. Oseltamivir и zanamivir могат да се използват и за хемопрофилактика на грип: oseltamivir - при възрастни и деца >1 година, a zanamivir - при възрастни и деца >5 години. Резистентност към zanamivir и oseltamivir може да се индуцира от грипни вируси тип А и В in vitro. Регистрирани са, макар и редки, случаи на изграждане на резистентност по време на терапия, но не е документирана трансмисия на резистентни вируси при хора. В клинични проучвания не са открити случаи на намалена чувствителност към zanamivir, макар че данните са ограничени. Трябва да се има предвид, че наличните лабораторни средства за диагностициране на клинична резистентност към невраминидазните инхибитори не са оптимални. 2. Показания за приложение на антивирусни медикаменти -- Терапия. При прилагане в рамките на два дни от началото на болестта при здрави хора, zanamivir и oseltamivir намаляват продължителността на неусложнена инфекция с грипен вирус А и В с около един ден, в сравнение с плацебо. Повече са клиничните проучвания за оценка на ефикасността на zanamivir и oseltamivir при лечение на грип тип А, в сравнение с грип тип В. Има ограничени данни за ефикасността на антивирусните медикаменти при превенция на тежки усложнения на грипа (бактериална или вирусна пневмония, изостряне на хронично заболяване и др.). Повечето проучвания са за приложението на тези средства при пациенти с неусложнен грип. Резултати от 10 изследвания сочат, че приложението на oseltamivir е довело до намаление с 50% на риска за развитие на пневмония и честотата на хоспитализация при пациенти с грип. Съществуват ограничени данни и за приложението на антивирусни медикаменти при деца. В едно проучване терапията с oseltamivir е довела до намалена честота на otitis media при деца. Липсват достатъчно данни за безопасността и ефикасността на антивирусните медикаменти при деца на възраст <1 година. Препоръчва се антивирусната терапия да започне до два дни от началото на заболяването, като продължителността на лечението за zanamivir или oseltamivir е пет дни. -- Хемопрофилактика. Антивирусните медикаменти не са заместител на ваксинирането, макар че те имат значение за превенцията и контрола на заболяването. Резултати от клинични проучвания сочат, че oseltamivir и zanamivir са еднакво ефективни за превенция на лабораторно потвърдено грипно заболяване (ефикасност: zanamivir 84%; oseltamivir 82%). И двата медикамента водят до превенция на заболяването при хора, в семействата на които има заболял. При определяне на времето за начало и продължителност на терапията с антивирусни медикаменти, трябва да се има пред вид цената, комплаянса на пациентите и потенциалните странични ефекти. За постигането на максимална ефективност на хемопрофилактиката, лекарствата трябва да се приемат всеки ден. 3. Приложение при специфични групи пациенти -- високорискови пациенти, ваксинирани след началото на грипна епидемия. Развитието на антитела след ваксиниране е след около две седмици. Когато антивирусната ваксина е приложена в период, когато грипните вируси циркулират, е уместно използването на хемопрофилактика при високорискови пациенти до момента на развитие на имунитет. При деца на възраст <9 години, които получават антивирусна ваксина за първи път, може да се наложи шестседмичен курс хемопрофилактика (хемопрофилактика за четири седмци след първата доза ваксина и две седмици след втората доза). -- хора, които се грижат за високорискови пациенти. За намаление на разпространението на грипния вирус сред високорискови пациенти в общности и институции, хемопрофилактика може да се използва сред хора, които не са ваксинирани. Този контингент включва медицински персонал, болногледачи в старчески домове, членове на семейството, доброволци. При епидемия с вирусен щам, който не се покрива от приложената ваксина, хемопрофилактика трябва да се приложи при всички изброени групи. -- пациенти с имунен дефицит. Хемопрофилактика е добре да се приложи при високорискови пациенти, при които се очаква неадекватна продукция на антитела в резултат на ваксиниране. Тази категория включва хора с HIV и особено тези с напреднала форма на заболяването. За сега няма клинични проучвания за ефикасността на хемопрофилактиката при пациенти с HIV, както и оценка на взаимодействието на антивирусните медикаменти с лекарствата, прилагани за лечение на СПИН. -- други групи. Хемопрофилактика се прилага и при пациенти, които са контраиндицирани за противогрипна ваксинация. (ИТ) * На американския пазар се продава интраназалната противогрипна ваксина FluMist, одобрена за приложение от Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA) през юни, 2003 година, чиято цена е между $16 и $23.50. Повече информация за интраназалната ваксина може да намерите на www.flumist.com. ** amantadine е регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Amantadine на PK-Merz и Viregyt-K на Egis Pharmaceuticals *** rimantadine е регистриран в България с търговското име Remantadine на Olainfarm **** zanamivir е регистриран в България с търговското име Relenza на GlaxoSmithKline ***** oseltamivir е регистриран в България с търговското име Tamiflu на Roche За допълнителна информация: 1. Компрометирани ли са анти-вирусните медикаменти? MD 2006, Бр. 3 (април) http://mbd.protos.bg 2. Назалната противогрипна ваксина доказва безопасността си. MD 2006; Бр. 1 (февруари) 3. Tamiflu не води до психични отклонения. MD 2006; Бр. 1 (февруари) 4. $100 000 000 за ваксини на Sanofi-Pasteur в САЩ. MD 2005; Бр. 8 (октомври) 5. Tamiflu. MD 2005; Бр. 8 (октомври) 6. Influvac - сигурна и ефективна ваксина. MD 2005; Бр. 8 (октомври) 7. Увеличава се значително резистентността към адамантановите противогрипни медикаменти. MD 2005; Бр. 8 (октомври) 8. Грип: препоръки за ваксиниране за сезон 2005/06. MD 2005; Бр. 8 (октомври) 9. Грипните инфекции по време на бременността увеличават честотата на конгениталните очни аномалии. MD 2005; Бр. 4 (май) 10. Противогрипната ваксинация намалява смъртността. MD 2004; Бр. 10 (декември) 11. Tamiflu ефективен срещу птичи грип. MD 2004; Бр. 9 (ноември) Използвани източници: 1. Center for Disease Prevention and Control. Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/flu 2. Oxford J. Antivirals for influenza. www.eswi.org