Диуретиците с предимство за превенция на сърдечната недостатъчност при артериална хипертония



01/09/2006
Диуретиците са по-ефективни от блокерите на калциевите канали, а в краткосрочен план и от инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE инхибитори), за превенция на сърдечна недостатъчност (СН) при пациенти с артериална хипертония, показаха резултати от ALLHAT* - най-голямото изследване за хипертония, публикувани през юни в списание Circulation (1). "Около 90% от хората, които развиват сърдечна недостатъчност имат предхождаща хипертония. Макар и не толкова проучвано както за превенция на инсулт и инфаркт, антихипертензивното лечение има ефект за профилактика на сърдечната недостатъчност в тази група пациенти", заяви проф. Barry Davis от University of Texas и водещ автор на анализа. ALLHAT e двойно-сляпо, рандомизирано клинично проучване, обхващащо 33 357 високорискови пациенти с хипертония на възраст =/>55 години, при които е изследвана честотата на хоспитализация или фатален изход в резултат на СН. Пациенти с фракция на изтласкване <35% или лекувани преди това за СН са изключени от изследването. Болните са разделени в три групи според терапията: тиазиден диуретик (chlorthalidone), блокер на калциевите канали (amlodipine) или ACE инхибитор (lisinopril). Целевите стойности на кръвното налягане са били <140/90 mmHg, които са постигнати чрез стъпаловидно увеличение на дозировката на всеки един от медикаментите. При невъзможност за контрол на хипертонията е включван втори медикамент, различен от използваните в трите групи. Сърдечната недостатъчност е била вторична крайна точка на изследването. След среден период на проследяване от 4.9 години, 1773 пациенти са развили СН, дефинирана за целите на анализа като причина за хоспитализация или фатален изход. Повечето от тях са били в по-напреднала възраст, предимно мъже, с диабет, настоящи пушачи, с по-висок индекс на телесна маса, по-високи стойности на систолното и по-ниски стойности на диастолното кръвно налягане, по-висока сърдечна честота, по-често с анамнеза за коронарна болест и наличие на левокамерна хипертрофия, и получавали антихипертензивна терапия преди включването в проучването. Анализът показва, че в групата с chlorthalidone честотата на СН e по-ниска, отколкото в групите с amlodipine (относителен риск - RR 1.35, р<0.001) или lisinopril (RR 1.11, р=0.09). Разликите в относителния риск са били най-високи през първата година от проследяването, като след това рискът в групите с chlorthalidone и lisinopril се е изравнил, а този при пациентите с amlodipine е останал по-висок (RR 1.22, р=0.001). Резултатите не са повлияни от разлика във възрастта, раса, пол или наличие на диабет и не могат да бъдат обяснени с предхождащата антихипертензивна терапия или допълнително включените медикаменти. Едно от възможните обяснения е, че диуретиците имат директен ефект чрез намаляване на обемното натоварване, докато АСЕ инхибиторите предизвикват ремоделиране на миокарда, което в по-дългосрочен план може би има по-добър ефект за превенция на СН. В уводна статия в същия брой на списанието, проф. Salim Yusuf от McMaster University подлага на съмнение интерпретацията на резултатите (2). Той подчертава, че първичните крайни точки на ALLHAT (фатална коронарна болест и нефатален миокарден инфаркт), както и най-важната вторична крайна точка на проучването (обща смъртност) са сходни за трите групи. Той определя разделянето на периода на проследяване (първи 12 месеца и >1 година) като "методологично съмнително" и "не особено убедително". Според него, е по-важно не какъв медикамент да се избере за монотерапия, а каква лекарствена комбинация би била подходяща при определен пациент. Проф. Yusuf препоръчва комбинацията на диуретик и АСЕ инхибитор, което се базира на положителни резултати от редица изследвания за мястото на диуретиците при лечение на хипертонията, както и предимствата на АСЕ инхибиторите при пациенти със СН, след МИ и други рискови групи. (ИТ) * ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial http://allhat.uth.tmc.edu За допълнителна информация: Указания на ACC/AHA 2005, Кардио Д, 2006, бр. 1, май Лечение на сърдечната недостатъчност, МД, 2006, бр. 3, април Медикаментозно лечение на сърдечна недостатъчност, МД, 2005, бр. 5, юни Използвани източници: 1. Davis B., Piller L. Cutler L. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Circulation 2006; 113: 2201-2210 http://circ.ahajournals.org 2. Yusuf S. Preventing vascular events due to elevated blood pressure. Circulation 2006 113: 2166-2168