Aнти-GBM заболявания без регистриране на антитела от конвенционалните методи



01/09/2006
Болестите с антитела срещу гломерулната базална мембрана (anti-GBM) представляват широк спектър от състояния, някои от които могат да протичат без регистриране на имунните комплекси чрез конвенционални методи, показват три клинични случая на Serister и сътр. през юли в списание Thorax (1). Според авторите, серонегативната anti-GBM болест може да се представя по-често от обичайното и трябва да се има предвид при неуточнена дифузна алвеоларна хеморагия. Реналната биопсия с последващо имунофлуоресцентно изследване, включително и при идиопатична белодробна хемосидероза, спомага за уточняването на тези състояния. Anti-GBM заболяванията са редки, с честота 1/1000000, представящи се с циркулиращи автоантитела, главно срещу алфа-3 веригата на IV тип колаген в базалната мембрана на алвеолите и гломерула. Пулмо-реналният синдром на Goodpasture* е най-честото клинично състояние от тази група, характеризиращо се с бързопрогресиращ гломерулонефрит и пулмонална хеморагия. Въпреки, че изолираният белодробен кръвоизлив може да се причисли към anti-GBM групата, той се среща значително по-рядко от бъбречното засягане, регистрирано почти при всички заболявания. Serister и сътр., представят три клинични случая с типична картина на anti-GBM болест, но без регистриране на антителата с конвенционалните методи. Случай 1 27-годишен мъж с анамнеза за едноседмична хемоптиза, без промяна в бъбречната функция, нормални стойности на хемоглобина и без патологична находка в урината. Образните изследвания и бронхоскопията с лаваж доказват алвеоларна хеморагия, с приемане на вероятна диагноза идиопатична белодробна хемосидероза. Без да е бил на контролни прегледи, пациентът отново постъпва след около две години с алвеоларна хеморагия, анемия и отново без нарушение на бъбречната функция. В началото на заболяването и след това при рецидива на оплакванията серологичните изследвания за антитела срещу гломерулната базална мембрана са негативни. При болния е започнато лечение с имуносупресивни средства - cyclophosphamide, methylprednisolon - като допълнение към плазмаферезата. След спиране и на тютюнопушенето, на контролния преглед след пет месеца пациентът се чувства добре от провежданото лечение. Случай 2 35-годишен мъж постъпва с оплаквания от хемоптиза, при нормална бъбречна функция и анемия. Образните и лабораторни изследвания доказват алвеоларна хеморагия. При реналната биопсия не се откриват суспектните антитела, но е потвърдено наличието на линеарни депозити от IgG базалната мембрана. Започната е отново плазмафереза и придружаващо лечение с cyclophosphamide, methylprednisolon, като първоначалното влошаване на състоянието е последвано от подобрение в статуса. Година след първоначалния преглед, пациентът се чувства добре от започнатото лечение, без рецидив на заболяването. Случай 3 36-годишен мъж постъпва с хемоптиза, анемия и рентгенографски данни за двустранни алвеоларни инфилтрати (при пациента е направена трансплантация девет години преди настоящите оплаквания след като една година е бил серонегативен за антитела срещу GBM и се е чувствал добре от провежданото имуносупресивно лечение). Бронхоскопските изследвания и функционалното изследване на дишането потвърждават наличието на дифузна алвеоларна хеморагия, при повторна негативна серология за антителата на контролен преглед след два месеца Контролните изследвания след два месеца не показват значимо подобряване в статуса, поради което се прибягва до бъбречна биопсия, установила линеарни IgG отлагания. Започнатите плазмафереза и имуносупресивно лечение осигуряват оптимална пулмонална функция, без последващи кръвоизливи. Представените клинични случаи доказват, че алвеоларната хеморагия при anti-GBM заболяванията може да се представя по-често при липса на регистриране на антитела срещу базалните мембрани в бъбрека и белия дроб. Ранната диагноза, дори и при минимални биопсични промени (линеарни IgG отлагания), може да доведе до подобряване на лечението и на прогнозата при тези тежки състояния. (ОИ) * Синдромът на Goodpasture се характеризира с интра-алвеоларна хеморагия и гломерулонефрит. Увреждането се дължи на цитотоксични антитела срещу гломерулната и алвеоларната базална мембрана, които активират комплемента. Предполага се, че респираторна вирусна инфекция отключва продукцията на тези антитела, като клиничната картина се дължи на антигенното сходство между гломерулната и алвеоларната базална мембрана. Най-чести симптоми от страна на дихателната система са хемофтиза и диспнея, а от страна на бъбреците - хематурия, протеинурия, цилиндрурия и бъбречна недостатъчност. В резултат на загубата на кръв се развива желязонедоимъчна анемия. Рентгенографията показва двустранни дифузни алвеоларни инфилтрати. Хистологично се установят линеарни отлагания на IgM и комплемент по дължината на алвеолокапилярната базална мемрана. В серума могат да се открият антитела срещу гломерулната базална мембрана. Терапията се състои от високи дози кортикостероиди за контрол на белодробната хеморагия. При някои пациенти се налага нефректомия и диализа. Най-добри резултати постигат плазмаферезата и имуносупресивната терапия. Използван източник: 1. Serisier D., Wong R., Armstrong J. Alveolar haemorrhage in anti-glomerular basement membrane disease without detectable antibodies by conventional assays. Thorax 2006; 61: 6363-639 www.thoraxjnl.com