За и против Цезаровото сечение по желание



01/07/2006
Наличните данни, сравняващи рисковете и ползите от Цезарово сечение (cesarean section – CS) по желание на пациентките, не са достатъчни за да могат да се изработят ясни препоръки за практиката, са изводите на независима експертна група* към Националния здравен институт на САЩ, публикувани през март (1). Цезарово сечение по желание на пациентката е дефинирано като едноплодна бременност без наличие на медицински/акушерски показания за CS; то представлява част от плановите CS и трябва да се различава от спешните CS и тези след опит за вагинално раждане. 1. Майчини фактори с междинна степен на достоверност**: - постпарталната кръвозагуба, свързана с планово CS, е по-малка в сравнение с тази при вагинално раждане или спешно CS - общият болничен престой е по-дълъг при CS (планово или спешно), отколкото при вагинално раждане. Този показател се влияе от много фактори: наличие на акушерски усложнения, наличие на здравни застраховки/осигуряване, болнична практика, желание на пациента, необходимост от болничен престой на новороденото 2. Майчини фактори с ниска степен на достоверност в полза на вагинално раждане: - инфекциите са по-редки при вагинално раждане отколкото при CS, като плановите CS са свързани с по-малко инфекциозни усложнения в сравнение със спешните - анестезиологичните усложнения са по-малко при вагинални раждания, отколкото при планови CS, особено ако се касае за обща анестезия. Плановите CS са свързани с по-малко анестезиологични усложнения, в сравнение със спешните. Въпреки подобрените практики за обезболяване, тук трябва да се прибави и необходимостта от по-продължителна следоперативна аналгезия - placenta previa – рискът от това усложнение се увеличава с броя CS, напреднала възраст на бременната и паритета. Рискът за placenta previa е около два пъти по-висок при жени с предхождащо CS, в сравнение с вагинално раждане - кърмене – пациентките с CS (планово или спешно) кърмят по-рядко, в сравнение с жените с вагинално раждане. За това обаче допринасят някои социални и медицински фактори: отделяне на майката от новороденото поради налични хирургични усложнения, престой на новороденото в интензивно отделение. Няма разлика по отношение на продължителността на кърмене през първата година между жени с планово CS и тези с вагинално раждане 3. Майчини фактори с ниска степен на достоверност в полза на CS по желание: - уринна инконтиненция – честотата на стрес уринната инконтиненция е по-ниска след планово CS, отколкото след вагинално раждане, но продължителността на това усложнение не е ясна, особено при по-напреднала възраст и при жени с повече от едно раждане. Има данни, според които прилагането на форцепс при вагинално раждане увеличава риска за стрес-инконтиненция. Трябва да се има пред вид, че предимствата на CS за намаление на честотата на уринната инконтиненция могат да бъдат неутрализирани при пациентки в напреднала възраст или такива с увеличен индекс на телесна маса. - хирургични и травматични усложнения – наличните данни сочат намалена честота на хирургични усложнения при планово CS, в сравнение със CS след опит за вагинално раждане. Честотата на акушерска травма е по-висока при вагинално раждане, отколкото при планово CS. Общата честота на тези усложнения е най-ниска при планово CS. - рискът за руптура на матката при следваща бременност е значително по-висок при опит за вагинално раждане след CS, отколкото при планово повторно CS - хистеректомия – няма значима разлика в честотата на перипартална хистеректомия при първо вагинално раждане или планово SC. Решението за начина на раждане при следващо забременяване трябва да се базира на броя планирани (или очаквани) следващи бременности. Рискът за масивна кръвозагуба и хистеректомия поради placenta previa или placenta accreta нараства рязко с всяко следващо CS - фертилитет – резултати от няколко кохортни проучвания сочат намаление на броя на бременностите при жени с CS, в сравнение с вагинално раждане. Този ефект може да се дължи и на съзнателно ограничение в броя на децата 4. Фактори, с ниска степен на достоверност, които не дават предимства на нито един от начините на раждане, включват: аноректална функция, постпартална болка, постпартална депресия, сексуална функция, тазова болка, фистули и тромбемболизъм - аноректална функция – няколко проучвания сочат намален риск за фекална инконтиненция при планово CS, в сравнение със спешно CS и инструментално вагинално раждане - сексуална функция – шест месеца постпартално няма разлики по отношение на сексуалната функция между различните начини на раждане - пролапс на тазови органи – вагиналните раждания могат да предизвикат травми на мускули, съединителна тъкан или нерви на тазовото дъно, макар че досега не са установени точните механизми, които водят до пролапс на тазови органи 4. Неонатални фактори с междинна и ниска степен на достоверност, в полза на вагинално раждане: - респираторните проблеми са по-чести при всички форми на CS, в сравнение с вагиналните раждания, особено при гестационна възраст по-малка от 39 г.с. В повечето случаи дихателните проблеми при CS се дължат на забавен преходен период и се изразяват в преходна тахипнея на новороденото и лек респираторен дистрес синдром; в редки случаи може да се развие тежка дихателна недостатъчност и белодробна хипертония - болничният престой на новороденото е удължен при CS, в сравнение с вагинално раждане; болничният престой се удължава и при усложнено раждане 5. Неонатални фактори с ниска степен на достоверност, в полза на CS: - интракраниален кръвоизлив, неонатална асфикция и енцефалопатия са по-чести при оперативно вагинално раждане и CS след опит за вагинално раждане, отколкото при плановите CS - травми и лацерации на новороденото. Честотата на травмиране на pl. brachialis е сигнификантно по-ниска при CS, в сравнение със спонтанно или с асистирано вагинално раждане. Честотата на фетални лацерации е пo-висока при спешни, в сравнение с планови CS (включително тези по желание) 6. Индивидуални фактори: - напредналата възраст е независим рисков фактор за CS. Във време, когато жените избират да отложат за по-късно раждането на първото дете, относителните предимства на CS по желание могат да надвишат рисковете - плануваният брой деца също може да повлияе решението за начин на раждане. Вагиналното раждане има значително по-добро съотношение полза/риск при жени, които желаят повече деца - затлъстяването е рисков фактор за CS и води до повишена следоперативна заболеваемост (най-вече инфекции и тромбоемболични усложнения). Наднорменото тегло може да доведе до уринна инконтиненция и до нарушение на тазовата функция - психологични фактори като предхождащ негативен опит (травматично раждане, мъртво раждане) могат да доведат до развитие на симптоми на посттравматичен стрес, депресия или чувство на вина, които да повлияят решението на бременната Обсъждане С изключение на три показателя с умерена степен на достоверност (перипартален кръвоизлив, болничен престой на майката и неонатална респираторна заболеваемост), всички останали данни са с ниска доказателствена стойност. Липсата на клинични проучвания, които директно да сравнят предимствата/недостатъците на CS по желание с тези на вагиналното раждане, затруднява преценката за предимствата (или недостатъците) на вагиналното раждане и CS по желание. По-нисък процент усложнения след CS по желание в сравнение с нормално раждане, показаха резултати от мащабно проучване на консултантската компания HealthGrades, публикувано през 2004 (2). Повишение с 25% на CS по желание на пациентките - от 1.77 % на 2.21 % от общия брой раждания, регистрира изследването, проведено за периода 2000-2002 година в САЩ. Резултатите от анализа показват, че процентът усложнения при Цезарово сечение по желание е 8.4%, от които най-чести са: - постпартална анемия – 3.31% - анемия в резултат на остра кръвозагуба – 1.86% - постпартална инфекция – 1.24% - постпартална хеморагия – 1.02% - хирургични усложнения на оперативната рана – 0.65% Процентът усложнения при вагинално раждане е 12.39%, като най-чести са: - руптура на влагалището III степен – 3.46% - травма на перинеума – 2.7% - постпартална хеморагия – 2.51% - висока руптура на влагалището – 1.62% - руптура на влагалището IV степен – 1.33% Изследването е проведено в 1684 болници в 16 американски щата и обхваща 50% от всичките раждания за изследвания период. В абсолютни цифри, Цезаровите сечения по желание на пациентките са били 108 435. Включени са само жени, раждащи за първи път, без медицински показания за CS. Американски колегия по акушерство и гинекология*** отказа да заеме категорична позиция за или против CS по желание, като остави въпросът да се решава между лекар и пациент: “отговорността за решението трябва да падне върху тези, които искат да заменят естествения процес (нормалното раждане) с голяма оперативна интервенция (Цезарово сечение)” (3). (ИТ) * Авторите на доклада на групата към National Institute of Health (NIH) са използвали данни от Центровете за добра медицинска практика, клинични проучвания и мнения на експерти от конференции по проблема. ** Степента на доказателственост е разделена на четири нива: - данни с висока степен на достоверност - данни с междинна степен на достоверност - данни с ниска степен на достоверност - липсващи данни *** American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Използвани източници: 1. National Institute of Health. Cesarean delivery on maternal request. http://consensus.nih.gov/2006/CesareanDRAFT032906.pdf 2. Collier, S. Patient Choice: “Cesarean section 2004” www.healthgrades.com 3. www.acog.org