Препоръки за лечение на придобита в обществото пневмония



01/07/2006
Практически подход и избор на антибактериална терапия Придобитата в обществото пневмония (ПОП) е често срещано и тежко заболяване. Приблизително 80% от пациентите се лекуват амбулаторно, но огромната част от свързаните с ПОП заболеваемост, смъртност и медицински разходи се отчитат при хоспитализираните пациенти. Изборът на оптимална перорална антибактериална терапия е основно по значението си решение при овладяването на амбулаторните пациенти с ПОП (1, 2). Изборът на оптимално интравенозно емпирично лечение и най-подходящият момент за прехвърлянето на пациентите от интравенозна на перорална терапия са важни решения при овладяването на хоспитализирани пациенти с ПОП. Няколко национални и международни организации разработиха и публикуваха насоки за лечението на пациенти с ПОП. Насоките от Европа, САЩ, Канада и Латинска Америка разделят пациентите в няколко групи въз основа на тежестта на пневмонията, мястото на лечението и наличието на рискови фактори за резистентни микроорганизми. Първоначалната антибактериална терапия има за задача да покрие само вероятните организми, които са в състояние да инфектират конкретна група пациенти. Една от целите на този обзор е да даде на клиницистите практически насоки за избора на антибактериално средство: - резистентните патогени имат склонност да инфектират хора с дадени клинични рискови фактори - откриването на тези рискови фактори за инфекция с резистентни патогени позволява класифицирането на пациентите в различни групи - първоначалната емпирична терапия трябва да покрива само най-значимите за дадена група болни с ПОП патогени - първоначалната емпирична терапия със спектър на активност по-широк от нужния е неподходяща, тъй като благоприятства развитието на резистентност, без да подобрява клиничния изход - при хоспитализирани е безопасно да се премине от интравенозна към перорална терапия веднага щом е налице документирано клинично подобрение Етиология на придобитата в обществото пневмония Данните от публикации за етиологията на ПОП в много страни показват, че по целия свят патогените, предизвикващи ПОП, са почти едни и същи. Това, което е различно е тяхната честота и антибактериална чувствителност. Въз основа на изолирания микроорганизъм, етиологията на ПОП може да се класифицира в четири групи: типични бактерии (при 40-60% от случаите), атипични бактерии (10-30%), други патогени (5-25%) и неизвестни (30-60%). Най-честите етиологични причинители за всяка от групите (с диапазон на честота, изчислен въз основа на направения обзор на статиите относно етиологията на ПОП), които се обсъждат в настоящите насоки са представени в Таблица 1. Класификация на пациентите С цел стесняване на списъка от вероятните причинители, способни да предизвикат ПОП, насоките класифицират пациентите в различни групи. Това дава възможност за по-рационален подход при започване на емпирична терапия. Класифицирането е съобразно с тежестта на заболяването, мястото на лечение и наличието или отсъствието на рискови фактори за конкретен резистентен микроорганизъм. Тежест на заболяването и място на лечение Начално класифициране на пациентите с ПОП може да се извърши според първоначалната тежест на заболяването и мястото на лечение: - с лека форма на заболяване, които се лекуват амбулаторно - с умерена форма на заболяване, които се хоспитализират и лекуват във вътрешно отделение - с тежа форма на заболяване, изискващи сърдечна и вентилаторна поддръжка, които се хоспитализират и лекуват в интензивно отделение. Рискови фактори за резистентни микроорганизми Въз основа на публикуваните проучвания, можем да открием рисковите фактори за пеницилин-резистентен S. pneumoniae (PRSP), както и рисковите фактори за други резистентни организми. Вземайки предвид наличието или отсъствието на рискови фактори, можем да съставим списък на вероятните микроорганизми за даден болен с ПОП. Пациенти без рискови фактори за резистентни микроорганизми Млад пациент без никакви рискови фактори за резистентни патогени най-вероятно е инфектиран с един от основните микроорганизми: пеницилин-чувствителен S. pneumoniae, M. pneumoniae или С. pneumoniae. Пеницилин-резистентен Streptococcus pneumoniae Рискови фактори за PRSP са: възраст над 65 години, обитатели на старчески домове, злоупотреба с алкохол, скорошна употреба на бета-лактамни антибактериални средства, имуносупресия, съпътстващи заболявания, скорошна хоспитализация или контакт с дете в детска градина. Макролид-резистентен Streptococcus pneumoniae Въпреки, че S. pneumoniae притежава различни механизми на резистентност спрямо пеницилин и спрямо макролиди, щамовете S. pneumoniae, които са резистентни спрямо пеницилин с голяма вероятност са резистентни и спрямо еритромицин. Тъй като няма разлика сред макролидите по отношение на чувствителността на S. pneumoniae, отчитането на резистентност спрямо еритромицин е еквивалент на резистентност спрямо цялата група. Пациентите с рискови фактори за инфекция, дължаща се на PRSP, трябва да се приемат за рискови и по отношение на инфекция с макролид-резистентен S. pneumoniae. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis Данни за тютюнопушене или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) са рисковите фактори за ПОП, предизвикана от Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Грам-отрицателни Enterobacteriaceae Рисковите фактори за ПОП, предизвикана от Грам-отрицателни Enterobacteriaceae, са: пациент в напреднала възраст или обитател на старчески дом, злоупотреба с алкохол, имуносупресия, скорошна антибактериална терапия, съпътстващи заболявания и скорошна хоспитализация. Рискови фактори за Pseudomonas aeruginosa Рисковите фактори за ПОП, предизвикана от Pseudomonas aeruginosa, са: ХОББ усложнена от бронхиектазии, дългосрочно приложение на широкоспектърни антибактериални средства, терапия с кортикостероиди, недохранване или неутропения. Анаероби Рисковите фактори за ПОП, предизвикана от анаероби, са: данни за злоупотреба с алкохол, лоша хигиена на зъбите, съмнения за аспирация в голям обем или обструкция на дихателните пътища. Класифициране След като се вземе предвид тежестта на заболяването, мястото на лечение и наличието или отсъствието на рискови фактори за даден резистентен микроорганизъм, пациентите се класифицират в групи. Амбулаторните пациенти се поставят в групи 1 и 2. Пациентите лекувани във вътрешно звено се поставят в група 3. Пациентите приети в интензивно звено се класифицират в групи 4 и 5. Списъкът на микроорганизмите, които са вероятни причинители на пневмония се увеличава с увеличаване тежестта на заболяването и пациентът преминава от група 1, с лека форма на ПОП позволяваща амбулаторно лечение, до група 5, с тежка ПОП налагаща лечение в интензивно звено. Това увеличаване на вероятните патогени с увеличаване тежестта на заболяването се дължи на вероятността от по-голям брой рискови фактори при пациентите с по-тежка форма на ПОП. Емпирична терапия за амбулаторни пациенти Въз основа на наличието на рискови фактори за конкретни резистентни микроорганизми, амбулаторните пациенти с ПОП могат да бъдат класифицирани в групи 1 и 2. Тези групи ще определят вероятните патогени и оптималната емпирична перорална терапия. Някои пациенти могат да имат рискови фактори за повече от един резистентен патоген. Основните микроорганизми, описани в група 1, трябва да бъдат покрити от която и да било емпирична терапия. 4. Емпирична терапия при пациенти в болнична обстановка За намаляване на разходите за лечение е налице световна тенденция пациентите с лека форма на ПОП да се лекуват амбулаторно с перорални антибактериални средства. Затова популацията от хоспитализирани пациенти е главно от лица в напреднала възраст, с множествени съпътстващи заболявания, като се увеличава броят на болните, които не са се повлияли от перорална амбулаторна антибактериална терапия. Затова се приема, че повечето хоспитализирани пациенти са носители на някои от рисковите фактори за резистентен S. pneumoniae или грам-отрицателни Enterobacteriaceae и могат да бъдат класифицирани в една група. Група 3 - рискови фактори за PRSP или Enterobacteriaceae - вероятни микроорганизми: резистентни S. pneumoniae, С. pneumoniae, М. pneumoniae, Н. influenzae, L. pneumophila, K. pneumoniae Пациентите от група 3 могат да бъдат лекувани с монотерапия, като се използва интравенозна форма на хинолон от ново поколение (например levofloxacin, gatifloxacin или moxifloxacin) или интравенозна комбинирана терапия с бета-лактам, като например трето поколение интравенозен цефалоспорин (cefotaxime или ceftriaxone) или комбинация бета-лактам/бета-лактамаза (amoxicillin/клавуланова киселина или sulbactam/amoxicillin) плюс интравенозен макролид за покриване на атипичните патогени. Ако се прецени, че не е необходимо да бъдат покрити атипичните патогени, пациентите могат да бъдат лекувани с бета-лактам под формата на монотерапия (amoxicillin/клавуланова киселина, cefuroxime или трето поколение цефалоспорин). Емпирична терапия при пациенти в интензивно звено Всички болни с тежка ПОП, които се нуждаят от прием в интензивно звено, трябва да се разглеждат като изложени на риск за инфекции от поредица резистентни микроорганизми. Пациентите, хоспитализирани в интензивно звено, могат да се класифицират в групи 4 и 5. Насоките са единодушни, че при тях вероятността от тежка пневмония, предизвикана от Legionella pneumophila, налага прилагането на първоначална емпирична терапия със схема покриваща атипичните патогени. Група 4 включва пациенти, които е вероятно да са инфектирани с един или повече от следните резистентни микроорганизми: PRSP, Н. influenzae, M. catarrhalis, Грам-отрицателни Enterobacteriaceae и сем. Legionella. Тези случаи могат да бъдат лекувани с комбинация от интравенозен цефалоспорин трето поколение (например cefotaxime или ceftriaxone) плюс интравенозен макролид (erythromycin, azithromycin или clarithromycin) или с комбинация от интравенозен цефалоспорин трето поколение (cefotaxime или ceftriaxone) плюс интравенозен хинолон от ново поколение (levofloxacin, gatifloxacin или moxifloxacin). Група 5 включва пациенти, които са изложени на риск от инфекции с резистентните патогени описани в група 4 плюс риск от инфекция с Р. aeruginosa. Целта при избор на емпирична терапия при тях е да бъдат покрити патогените, описани в група 4, и да се създаде терапевтична схема със синергична активност спрямо Р. aeruginosa. Тези болни могат да бъдат лекувани с комбинация от интравенозен бета-лактам с добра активност спрямо PRSP и Р. aeruginosa (например imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam или cefepime) плюс интравенозен хинолон с добра активност спрямо Legionella и Р. аeruginosa*. Друга възможност за тази група пациенти е да се изгради комбинирана терапия срещу Р. aeruginosa заедно с бета-лактам плюс аминоглюкозид, като се прибави хинолон или макролид за да се покрие и Legionella. Преминаване от интравенозна към перорална терапия Очакваният ход на хоспитализирания пациент с клинично подобрение може да се раздели на три отделни периода: първи, когато пациентът е клинично нестабилен; втори - на ранно клинично подобрение; трети период - на дефинитивно клинично подобрение. Първият период започва със стартирането на парентералната антимикробна терапия. Въпреки подходящата емпирична антимикробна терапия, мнозинството пациенти остават клинично нестабилни в продължение на 48-72 часа. Поради това не се препоръчва първоначалната антимикробна схема да се променя през първите 48-72 часа, освен ако не е налице подчертано клинично влошаване. Вторият период започва когато болният достигне клинична стабилност. През този период признаците, симптомите и лабораторните отклонения, предизвикани от инфекцията, започват да се нормализират и пациентът показва първоначално клинично подобрение. По време на третия период на възстановяване признаците, симптомите и лабораторните отклонения са силно подобрени или изчезнали. Кога трябва да се мисли за промяна на терапията Решението за това кога да се премине от интравенозни към перорални антибактериални средства се основава на клиничното повлияване от терапията. Внимателната преценка на признаците и симптомите, като кашлица, експекторация, недостиг на въздух, фебрилитет и левкоцитоза, определя пациентът, който е достигнал до клинична стабилност. Последните клинични проучвания сочат, че при хоспитализирани пациенти с ПОП, преминаването към перорална терапия може да се извърши безопасно в момента, когато се достигне клинична стабилност и болният навлезе във втория период на възстановяване. Може да приемем, че пациент е достигнал клинична стабилност и е подходящ за смяна на терапията, когато отговаря на следните критерии: - кашлицата и недостигът на въздух показват подобрение - пациентът е афебрилен (температура <37.8 градуса) в продължение на поне осем часа - броят на левкоцитите е в процес на нормализиране - пероралният прием и стомашно-чревната абсорбция са адекватни Въз основа на тези критерии, мнозинството болни достигат клинична стабилност и са подходящи за перорална терапия през първите три дни от лечението. * Levofloxacin и ciprofloxacin са единствените флуорохинолони одобрени от FDA за лечение на системни инфекции, причинени от P. aeruginosa За допълнителна информация: Стойностите на прокалцитонина определят продължителността на терапията при пневмония, МД, 2005, бр. 6, юли Микробиологичното изследване на храчка не е надежден метод за диагноза на придобита в обществото пневмония, МД, 2004, бр. 3, ноември Използвани източници: 1. Ramirez J. Guidelines for community-acquired pneumonia within disease management programs – a practical approach to antibacterial selection and guidelines implementation. Dis Manage Health Outcomes 2003: 11 (1) www.ingentaconnect.com/content/adis/dmho;jsessionid=h7gr274wuluq.alice 2. Burgess D. Use of pharmocokinetics and pharmacodynamics to optimize antimicrobial treatment of Pseudomonas aeruginosa infections. CID 2005: 40 (Suppl 2) www.journals.uchicago.edu/CID Изводи Клинично подобрение по време на първите три дни от интравенозното лечение се наблюдава при голям брой от хоспитализираните с ПОП. Идеалният модел за снижаване на разходите за цялата популация хоспитализирани с ПОП е да се извърши ранно преминаване към перорална терапия, последвано от ранно изписване от болницата. Основна роля в избора на първоначална емпирична терапия при ПОП играе изясняването на рисковите фактори, които предразполагат пациента към даден резистентен микроорганизъм. Само пациентите, за които се подозира че са инфектирани с резистентни микроорганизми, се нуждаят от емпирична терапия с по-нови широкоспектърни антибактериални средства. Разумната употреба на нови антибактериални средства в наши дни ще помогне да се запази тяхната ефективност и ще ни позволи да използваме тези средства и в бъдеще. Значителна част от пациентите с ПОП дават данни за клинично подобрение след кратък период на интравенозно лечение. След като се постигне документирано клинично подобрение, те могат да бъдат прехвърлени на перорална терапия. Смяната на терапията е свързана с добри клинични резултати, удовлетвореност на пациентите, съкратени болничен престой и разходи.