Определяне на възрастово-свър-заните промени в бъбречната функция за правилно дозиране на сърдечносъдовите медикаменти



01/07/2006
Недостатъчното познаване на възрастовите физиологични и патофизиологични промени, които влияят върху ефикасността, правилната дозировка и токсични ефекти на лекарствата при възрастните пациенти е свързано с неефективност на кардиологична им терапия, според обзор, публикуван през февруари в списание Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (1). Възрастта остава най-сериозният рисков фактор за развитието на сърдечносъдови заболявания (ССЗ) и остри съдови инциденти при пациенти над 65 години. Наличието на остра или хронична бъбречна недостатъчност* (ХБН) е независим предиктор за фатални съдови инциденти, поради което тези пациенти се разглеждат като високорискови. Американският Обединен комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на повишеното артериално налягане (JNС)** и Националната бъбречна фондация (NKF)*** препоръчват агресивно лечение на артериалната хипертония (АХ) при възрастни пациенти при стриктно мониториране на бъбречната функция. Много от лекарствата при възрастни пациенти трябва да бъдат дозирани съобразно бъбречната им функция. Те са включени в листа на Beers, който представлява консенсусен списък от медикаменти с токсични ефекти, намалена ефективност или понижен бъбречен и чернодробен клирънс при хора в напреднала възраст (2). Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) и ангиотензин рецепторните блокери (ARBs) – са медикаментозна терапия на първи избор при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, диабет или хронично бъбречно заболяване. Трябва да се започват с малка дозировка, като се следи бъбречната функция и серумното ниво на калий. За да се предотврати хиперкалиемията, да се избягва прилагането на калий-съхраняващи диуретици и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) да се прилагат предпазливо. NKF препоръчва измерване на серумния креатинин и калий всяка седмица при болни с изходна гломерулна филтрация (GFR) <60 ml/min/1.73 m2 или серумен калий 4.5 mmol/l и между 4-та и 12-та седмица при всички останали пациенти. Бета-блокери, блокери на калциевите канали, антиадренергични медикаменти – дългодействащите бета-блокери се екскретират основно през бъбреците (atenolol, nadolol, sotalol) и трябва да се избягват при възрастни пациенти с ХБН. При тях са подходящи блокерите на калциевите канали, които се елиминират през черния дроб, но не трябва да се забравя, че те могат да изострят хроничната констипация. Антиадренергичните медикаменти основно се метаболизират и елиминират през черния дроб. Независимо от това, те трябва да се избягват при възрастни поради техните антихолинергични ефекти и ортостазната хипотензия, която могат да предизвикат. Диуретици са първи избор на терапия при неусложнена артериална хипертония, като те могат да засилят както терапевтичните, така и токсичните ефекти на някои други медикаменти при възрастните хора. За разлика от много лекарства, които изискват намаляване на дозата при увредена бъбречна функция, диуретиците често налагат повишаване на дозировката, за да се постигнат необходимите ефективни нива в бъбречните тубули. Калий-съхраняващите диуретици трябва да се избягват при възрастни пациенти с намалена бъбречна функция, а бримковите и тиазидните диуретици могат да доведат до хипонатриемия. Парентерална терапия в условията на спешност – при пациенти с нарушена бъбречна и чернодробна функция не трябва да се прилага nitroprusside поради потенциалната възможност за акумулиране на метаболитни продукти с токсичен ефект като тиоцинат и цианид. Алтернатива се явяват labetalol и fenoldopam mesylate. Антикоагуланти – включването им е необходимо при остър коронарен синдром, предсърдно мъждене, клапно протезиране, тромбоемболични инциденти. За да се намали рискът за хеморагия, изборът на антикоагулантна терапия трябва да бъде съобразен с бъбречната функция (3). Хепарин и нискомолекулните хепаринови деривати не трябва да се прилагат при напреднала ХБН. Тяхната употреба може да доведе до хиперкалиемия поради супресия на алдостероновата продукция. Използването на индиректни перорални антикоагуланти не се влияе от бъбречната функция, но се препоръчва понижаване на натоварващата дозировка при възрастни. При пациенти с ХБН включването на антиагреганти в ниска доза не показва повишаване на риска за кървене в сравнение с тези със запазена ренална функция (4). Липидопонижаващи медикаменти – освен положителните си ефекти при атеросклероза, статините могат да забавят и прогресията на ХБН. Те биха могли да се прилагат при възрастни пациенти при стриктен контрол поради страничните им реакции (хепатотоксичност и рабдомиолиза). Комбинацията от статин и фибрат трябва да се избягва при пациенти с GFR <60 ml/min. При възрастни болни с намалена бъбречна функция, когато е необходимо включването на фибрат, се препоръчва gemfibrozil. Дозата на никотиновата киселина трябва да се намали. Антиaритмични медикамнти – Предсърдното мъждене при абсолютна аритмия преобладава при напреднала възраст. Най-често изписваните медикаменти са digoxin и amiodarone. За да се избегне пренасищане с digoxin, дозировката му трябва да бъде определяна спрямо стойностите на GFR, оценени чрез серумния креатинин. Аmiodaronе има чернодробен метаболизъм и неговото дозиране не зависи от реналната функция. Въпреки това, трябва да се прилага много внимателно заради неговите странични ефекти. Ibutilide не трябва да се използва при кардиоверзио, ако GFR <30 ml/min поради повишения риск от torsades de pointes. (КП) * Класификацията на ХБН се извършва най-точно според степента на гломерулна филтрация (glomerular filtration rate – GFR). Според препоръките на Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI, www.kidney.org/Professionals/kdoqi), диагностиката и оценката на ХБН се извършва при отчитане на следните показатели: GFR, наличие на протеинурия, изследване на седимента за левкоцити и еритроцити. Американската бъбречна фондация (National Kidney Foundation - NKF) препоръчва изследване на артериалното налягане, плазмената глюкоза, хемоглобина и креатинина. ** Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNС) www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension *** National Kidney Foundation (NKF) www.kidney.org Използвани източници: 1. Wyatt C. et al. Therapy Insight: How Changes in Renal Function With Increasing Age Affect Cardiovascular Drug Prescribing. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006;3(2):102-109 http://www.nature.com/ncpcardio/index.html и www.medscape.com/viewarticle/522929 2. Fick D. et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163: 2716-2724 http://archinte.ama-assn.org 3. Reddan D. et al. Anticoagulation in acute cardiac care in patients with chronic kidney disease. Am Heart J 2003;145 : 586-594 http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymhj 4. Baigent C. et al. First United Kingdom Heart and Renal Protection (UK-HARP-1) study: biochemical efficacy and safety of simvastatin and safety of low dose aspirin in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2005;45 : 473-484 http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/yajkd