Новости в терапията на артериалната хипертония



01/07/2006
Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, свързани с лечението на артериалната хипертония, изнесени на тазгодишния конгрес на American Society of Hypertension (ASH), проведен през май в New York, подробности за който може да намерите на www.ash-us.org. Добавянето на amlodipine подобрява антихипертензивния контрол при диабетици Добавянето на amlodipine* към монотерапия с ACE инхибитора quinapril или ангиотензин рецепторния блокер (ARB) losartan, подобрява антихипертензивния контрол при диабетици, показаха резултати от многоцентровото, рандомизирано, двойно-сляпо проучване ADHT (1). „Комбинацията от два медикамента е по-ефективна от монотерапията, макар че дори и тогава има пациенти, които не успяват да достигнат прицелните стойности на кръвното налягане и се нуждаят от тройна или четворна антихипертензивна терапия”, заяви д-р Joel Neutel, медицински директор на Orange County Heart Institute и водещ автор на анализа. При пациенти с хипертония без други придружаващи заболявания се препоръчва поддържане стойностите на кръвното налягане <140/90 mmHg; при хипертоници с диабет цел на терапията е кръвно налягане <130/80 mmHg. Резултатите показват, че при добавяне на amlodipine, 28% от пациентите са постигнали ефективно намаление на кръвното налягане, срещу 12.5% в групата с монотерапия (р<0.0002). Amlodipine е довел до допълнително намаление на систолното и диастолното налягане с 6.5 и 4.0 mmHg (в групата с quinapril) и със 7.2 и 5.5 mmHg (в групата с losartan). В проучването, продължило 20 седмици, са включени 411 пациенти с диабет и хипертония, разделени в четири групи: quinapril/amlodipine (n=96 пациенти); quinapril/плацебо (n=103 пациенти); losartan/amlodipine (n=115 пациенти); losartan/плацебо (n=97 пациенти). Преди започването на двойна комбинация, пациентите са получили quinapril или losartan за период от четири седмици. И трите медикамента са толерирани добре с минимални странични ефекти. Основни критерии за рандомизиране са били диабет, систолно налягане 140-170 mmHg и диастолно налягане 90-110 mmHg. Добавянето на amlodipine към монотерапията с ACE инхибитор или ARB удвоява шансовете на пациентите с диабет и хипертония да нормализират стойностите на кръвното налягане, макар че много от тях ще се нуждаят от терапия с повече от два медикамента, е изводът на авторите. Комбинацията amlodipine и valsartan – ефективна при стадий 2 хипертония Прилагането на комбинация от amlodipine и valsartan е високоефективна и безопасна при пациенти със стадий 2 неусложнена хипертония, показаха резултати от изследване, представено на конгреса (2). „Въпреки наличието на голям брой антихипертензивни медикаменти, 70% от пациентите в САЩ и 90% от тези в Европа не успяват да достигнат препоръчваните от Joint National Committee 7 (JNC7) стойности на кръвното налягане <140/90 mmHg,” заяви проф. Don Poldemans от Erasmus Medisch Centrum и водещ автор на проучването. Според JNC7, повечето пациенти с хипертония се нуждаят от два или повече медикамента за постигане на ефективен контрол на артериалното кръвно налягане. При повишени стойности с 20/10 mmHg над нормата се препоръчва прилагането на двойна антихипертензивна комбинация, която е по-ефективна от монотерапията. Резултатите показват, че редукцията на кръвното налягане (систолно/диастолно) е билa с 35.8/28.6 mmHg в групата с amlodipine/valsartan срещу 31.8/27.6 mmHg в групата с lisinopril/ hydrochlorothiazide (HCT). В шестседмичното проучването са включени 130 пациенти със средни стойности на диастолното кръвно налягане 110-120 mmHg, разделени в две групи: amlodipine 5 mg/ден и valsartan 160 mg/ден или lisinopril 10 mg/ден и HCT 12.5 mg/ден. След период от две седмици, пациентите с диастолно налягане >90 mmHg са получили увеличени дозировки – amlodipine 10 mg/ден и valsartan 160 mg/ден или lisinopril 20 mg и HCT 12.5 mg/ден. Неблагоприятни странични ефекти (леки и умерени) са регистрирани при 26 пациенти в групата с amlodipine/valsartan и при 21 – в групата с lisinopril/HCT. Комбинацията amlodipine/valsartan има добър профил на ефективност и безопасност за постигане на таргетните стойности на кръвното налягане при пациенти със стадий 2 неусложнена хипертония, е изводът на авторите. Lotrel (amlodipine/benazepril) намалява честотата на значими сърдечносъдови усложнения Lotrel** (amlodipine/benazepril, www.lotrel.com) редуцира честотата на значими сърдечносъдови усложнения при пациенти с хипертония, в сравнение с монотерапия с amlodipine, показаха резултати от голямо ретроспективно кохортно проучване на Thomas Delea, анализатор от Policy Analysis Inc. (3). При пациентите в групата с Lotrel, честотата на сърдечносъдови и бъбречни усложнения е била с 20% по-ниска, от колкото при тези на монотерапия с amlodipine (р<0.01). В анализа са включени 56 432 души с хипертония на терапия с amlodipine, ramipril, amlodipine/benazepril или lisinopril/HCT, които са проследени за сърдечносъдови и бъбречни усложнения. Терапията с amlodipine/benazepril е била свързана с по-ниска честота на новооткрит диабет, в сравнение с комбинацията lisinopril/HCT (p<0.02) и монотерапия с ramipril (p<0.03), но с по-висока честота, в сравнение с групата с amlodipine (p<0.03). Valsartan намалява риска от новооткрит диабет при хипертоници Терапията с valsartan (Diovan***, www.diovan.com) намалява риска за новооткрит диабет при пациенти с хипертония, показаха резултати от проучването VALUE, представено на конгреса (4). „Данните от новите проучвания сочат, че рискът за новопоявил се диабет при пациенти с хипертония може да варира в зависимост от антихипертензивната терапия”, заяви д-р Derek Weycker от Policy Analysis Inc. и водещ автор на анализа. След среден период на проследяване от 407 дни, рискът за диабет е бил 11.5% в групата с valsartan, срещу 14.5% в групата на amlodipine. Честотата на новодиагностициран диабет в групата с valsartan е била 2.4% срещу 3.3% в групата на amlodipine. В края на първата година на проследяване, рискът от диабет е бил 2.4% при valsartan, срещу 2.9% при amlodipine; на третата година съответните стойности са били 5.6% и 6.8%. В проучването са включени 28 697 души на възраст над 35 години с хипертония (но без диабет), при които е приложена първоначална терапия с valsartan или amlodipine и проследени за период от 4.2 години. Авторите са използвали информация от здравноосигурителни компании за периода 1998-2005. Все още не са напълно ясни биологичните основи за разликите в риска за диабет при пациенти с хипертония, е заключението на авторите. Интензивната липидопонижаваща и антихипертензивна терапия намаляват честотата на сърдечни усложнения Понижаването на холестерола и контролът на систолното кръвното налягане намаляват честотата на сърдечни усложнения, показаха данни от проучването TNT, представени на конгреса (5). „Най-ниска честота на сърдечни усложнения се наблюдава при пациентите с най-ниски стойности на LDL-C и систолно кръвно налягане под 140 mmHg. Интензивното понижение на холестерола и кръвното налягане е особено важно при пациенти със стабилна стенокардия”, заяви проф. John Kostis от University of New Jersey. Около половината от хипертониците имат и повишени стойности на холестерола. В TNT пациентите (n=9 739) са получавали atorvastatin**** в повишаващи дози (10-80 mg/ден). След период на проследяване от 4.9 години, изследваните са разделени в три групи според постигнатите стойности на LDL-C. Резултатите показват, че в групата с LDL-C <1.9 mmol/l и систолно кръвно налягане (SBP) 140 mmHg. В групата с LDL-C 1.9-2.4 mmol/l и SBP140 mmHg, а в групата с LDL-C >2.4 mmol/l и SBP 140 mmHg. Най-ниска честота на сърдечносъдови усложнения е имало в групата с най-ниски стойности на холестерола и SBP <140 mmHg, е заключението на авторите. Терапията с Co-Aprovel (irbesartan/hydrochlorothiazide) води до постигане на таргетните стойности на кръвното налягане при 80% от жените с хипертония Терапията с Co-Aprovel***** (irbesartan/hydrochlorothiazide) води до постигане на таргетните стойности на кръвното налягане при 80% от жените с хипертония, включващи различни популации, показаха резултати от проучването INCLUSIVE (6). “Комбинацията irbesartan/hydrochlorothiazide води до намаление на стойностите на систолното и диастолното кръвното налягане и постигане на таргетните стойности на систолно кръвно налягане при 80% от пациентки, които не са се повлияли от предхождаща антихипертензивна монотерапия”, заяви проф. Elizabeth Ofili от Morehouse School of Medicine и водещ автор на проучването. Резултатите показват, че пациентките са регистрирали намаление с 22.9 mmHg на систолното налягане (р<0.01) и с 10.3 mmHg на диастолното кръвно налягане (р<0.01). В проучването са включени 370 жени с неконтролирано систолно кръвно налягане, подложени на 18-седмична терапия с irbesartan/hydrochlorothiazide, като целта е била да се достигнат таргетни стойности на систолното кръвно налягане <140 mmHg и <130 mmHg при пациентки с диабет тип 2. Терапията е толерирана добре с предимно леко и умерено изразени нежелани странични ефекти, които са били преходни и несвързани с прилагания медикамент. Nebivolol понижава ефективно кръвното налягане Високоселективният бета1-блокер nebivolol****** води до ефективно доза-зависимо намаление на систолното и диастолното кръвно налягане, показаха резултати от проучване, представено на конгреса (7). Nebivolol има уникален механизъм на действие, медииран от l-arginin, който води до повишаване на азотния окис (NO) в ендотелните клетки. „Ефектът върху комплаянса на артериалните съдове и ендотелната функция е различен от останалите бета-блокери, и е по-близък до този на ACE-инхибиторите”, заяви проф. Neutel от University of California. Еднократното дневно приложението на nebivolol е довело до доза-зависимо намаление на систолното кръвно налягане: от 2.4 mmHg при доза 1.25 mg/ден (р<0.005), до 7.6 mmHg при доза 40 mg/ден (р<0.001); в същото време не са отчетени промени в контролната група на плацебо. По отношение на диастолното налягане са наблюдавани подобни промени: редукция с 6.9 mmHg при доза 1.25 mg/ден до 10.1 mmHg при доза 40 mg/ден. При доза от 1.25 mg/ден, 45.8% от пациентите са постигнали прицелни стойности на диастолното кръвно налягане (<90 mmHg или намаление с 10 mmHg, спрямо изходните стойности), като процентът се е увеличил до 65.1% при доза от 20 mg/ден. Терапията с медикамента е толерирана добре и без значими неблагоприятни странични ефекти. Статините намаляват сърдечния риск при хипертония и нормотензия Терапията със статини намалява сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност едновременно при хипертоници и нормотензивни пациенти, показаха резултати от мета-регресионен анализ върху 70 000 пациенти, представен на конгреса (8). До сега само две големи проучвания (ASCOT-LLA и ALLHAT-LLT) са оценявали ефектите от приложението на статини при пациенти с хипертония, по отношение на възможностите за намаление на сърдечносъдовия риск, като резултатите са противоречиви. Терапията със статини води до намаление на сърдечната смъртност с 24%, според мета-анализа. Относителният риск за сърдечна заболеваемост и смъртност е бил сходен в групите с хипертония (RR=0.78) и без хипертония (RR=0.76). Проучването, извършено от проф. Franz Messeri и сътр. от St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, включва освен резултатите от ASCOT-LLA и ALLHAT-LLT, и още 12 рандомизирани проучвания със статини с общо 69 984 пациенти: Авторите предупреждават за внимателно тълкуване на крайните резултати, поради хетерогенност на използваните в мета-анализа данни – включване на пациенти с първична или вторична хипертония; използване на различни статини; активно контролирани срещу плацебо-контролирани проучвания; различен период на проследяване; различна първична крайна точка на проучванията (значими сърдечни усложнения, значими сърдечносъдови усложнения, смъртност в резултат на коронарна болест…). * amlodipine е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Norvasc (на Pfizer) и Nordipine (на Чайкафарма) ** Lotrel (amlodipine/benazepril) на Novartis не е регистриран в България *** Diovan (valsartan) на Novartis е регистриран в България **** atorvastatin е регистриран в България с търговското име Sortis (на Pfizer), Atoris (на KRKA) и Torvacard (на Zentiva) ***** Co-Aprovel (irbesartan/hydrochlorothiazide) на Sanofi-Aventis е регистриран в България ****** nebivolol е регистриран в България с търговското име Nebilet (на Berlin-Chemie) Акроними на клиничните проучвания: ADHT Amlodipine Diabetic Hypertension Efficacy Response Evaluation Trial VALUE Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation TNT Treating to New Targets INCLUSIVE Irbesartan/hydrochlorothiazide Blood Pressure Reductions In Diverse Patient Populations ASCOT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm ALLHAT-LLT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Допълнителна информация по темата (над 150 статии) можете да намерите on-line в нашата едицинска база анни на адрес http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. Neutel A. Addition of amlodipine to the antihypertensive regimen of diabetic hypertensives initiated with quinapril or losartan monotherapy more than doubles blood pressure goal attainment: results from the amlodipine diabetic hypertension efficacy response evaluation trial (ADHT) 2. Poldemans D. Comparative safety and blood pressure (BP)-lowering efficacy of a combination of amlodipine+valsartan and lisinopril+hydrochlorothiazide (HCT) in patients with stage 2 hypertension. 3. Delea T. Risk of cardiovascular and renal events in persons with hypertension initiating antihypertensive therapy with fixed-dose combination versus monotherapy 4. Weycker D. Reduced diabetes likelihood in hypertensives starting valsartan treatment 5. Kostis J. The benefits of intensive lipid lowering in patients with stable CHD and systolic blood pressure above or below 140 mmHg: a post hoc analysis of the TNT study 6. Offili E. Efficacy and safety of fixed combinations of irbesartan/hydrochlorothiazide in women with uncontrolled systolic blood pressure on monotherapy in the INCLUSIVE trial 7. Neutel J. Nebivolol, a selective beta blocker, has potent antihypertensive action 8. Messeri F. Does the presence of hypertension affect the cardiovascular benefits of statin therapy? Results from a meta-regression analysis of 69,984 patients