Нови стандарти за лечение на остеопороза



01/07/2006
Първостепенна цел на лечението на остеопорозата е забавяне и спиране на загубата на костната минерална плътност, както и намаляване или елиминиране на рисковите фактори за фрактури, се казва в новите насоки за превенция, диагноза и лечение на постменопаузална остеопороза на North American Menopause Society, публикувани през юни в списание Menopause (1). Намалението на костната минерална плътност (КМП) засяга 13-18% от жените в САЩ на възраст над 50 години, от които около 50% са с остеопения. Рискът за остеопоротични фрактури в същата възрастова група е 40%; остеопорозата е причина за 90% от всички фрактури на бедрената кост и на гръбнака при възрастни жени. Остеопорозата се диагностицира чрез измерване на КМП, като Т-скорът е от най-голямо значение. Той сравнява КМП на пациента с тази на здрави жени на възраст 20-29 години, като за заболяването са характерни стойности <-2.5 за бедрената кост, шийката на фемура или лумбалните прешлени. Z-скоровете, които сравняват стойностите с тези на здрави жени на същата възраст и и сходен етнически произход, не се прилагат толкова често при постменопаузални жени. Новите препоръки включват анамнеза, преглед и диагностични тестове за оценка на значимите рискови фактори (напреднала възраст, генетични тестове, нисък прием на калций и витамин D, тютюнопушене). Най-честите рискови фактори за остеопоротични фрактури са напредналата възраст, ниска костна минерална плътност и предхождащи фрактури. Препоръките по отношение на терапията са опит за нефармакологично повлияване (балансирана диета, достатъчен прием на калций и витамин D, физически упражнения, спиране на тютюнопушенето, ограничаване на приема на алкохол, превенция на паданията). При необходимост от медикаментозно лечение се прилагат бисфосфонати, селективни модулатори на естрогенните рецептори, паратиреоиден хормон, естрогени и калцитонин. Специфичните препоръки за оценка на рисковите фактори за намалена костна минерална плътност са: - преценка на начина на живот с цел поддържане на нормално телесно тегло; балансирана диета, прием на калций и на витамин D; подходяща физическа активност; избягване на прекомерната употреба на алкохол; спиране на тютюнопушенето; мерки за превенция на паданията - физикален преглед, който да установи ръста, теглото, индекса на телесна маса (BMI), както и оценка за наличие на кифоза или болка в гърба. - тестове за определяне на КМП са показани при всички жени в постменопауза със заболявания, които водят до загуба на костна плътност и при всички жени на възраст >65 години с някой от следните рискови фактори: предхождащи фрактури (без такива на черепа, лицевите кости, глезена или пръстите) след менопауза; телесна маса <57.7 кг или индекс на телесна маса <21 кг/м2; анамнеза на фрактура на бедрото; тютюнопушене Най-добрият метод за изследване е двойноенергийната рентгенографска абсорбциометрия (dual-energy x-ray absorptiometry - DXA). Оценка на шийката на фемура, бедрената кост и лумбалните прешлени трябва да се извършва като се прилага най-ниският от трите скорови теста за костна минерална плътност - не се препоръчва рутинно измерване в клиничната практика на биохимични маркери за оценка на костния обмен - при диагностицирането на остеопороза по клинични белези или чрез DXA трябва да се търсят и вторични етиологични причини за намалена КМП - вертебралните фрактури трябва да се потвърждават чрез DXA или рентгенологично (загуба във височина на прешлен >20% или 4 мм) Специфичните препоръки по отношение на терапията са: - необходимостта от терапия при остеопороза се базира на комбинацията от намалена костна минерална плътност и наличието на рискови фактори. Медикаментозно лечение се препоръчва при всички жени в постменопауза, които са имали остеопоротични вертебрални фрактури; КМП, отговаряща на остеопороза (Т-скор <-2.5); Т-скор от -2.0 до -2.5 и поне един рисков фактор за фрактури - бисфосфонатите са първа линия терапия при лечение на постменопаузални жени с остеопороза. Alendronate*, risedronate и ibandronate* намаляват едновременно риска за вертебрални и невертебрални фрактури, включително на шийката на бедрената кост. Бисфосфонатите вероятно намаляват относителния и абсолютния риск за фрактури при жени с по-тежки форми на остеопороза. Тези медикаменти са много подходящи и при възрастни жени с повишен риск за падания, тъй като предпазват от бедрени фрактури (2) - селективният модулатор на естрогенните рецептори raloxifen** е препоръчително да се прилага при постменопаузални жени с ниска костна маса или при по-млади постменопаузални жени с остеопороза, които имат по-висок риск за вертебрални отколкото за фемурални фрактури. Въпреки че raloxifen намалява загубата на костна тъкан и понижава риска за вертебрални фрактури, не е ясна ефективността му при други видове фрактури. Медикаментът предпазва от първа фрактура на прешлените, поради което се смята за подходящ избор при жени с лека степен на остеопороза или с остеопения, които имат рискови фактори за костни счупвания (2) - teriparatide*** (рекомбинантен човешки паратиреоиден хормон, rh-PTH) трябва да се прилага при жени с висок риск за фрактури, включително при тези с много ниска костна минерална плътност (Т-скор <-3.0) с предхождащи вертебрални фрактури. Паратиреоидният хормон, поради своето анаболно действие, подобрява костната минерална плътност и намалява риска за нови вертебрални и невертебрални фрактури. Неговото прилагане е ограничено до две или по-малко години. Поради това, може да е подходящо при пациенти с тежка остеопороза да се започне с rh-PTH, които след това да преминат на антирезорбтивни средства за поддържане на постигнатите ефекти (2) - calcitonin**** не е първа линия терапия при постменопаузална остеопороза тъй като ефективността му по отношение на профилактиката на фрактурите и съхраняването на КМП е по-малка в сравнение с другите медикаменти. Той може да се прилага при жени с остеопороза, които са повече от пет години след менопауза Калцитонинът намалява риска за вертебрални фрактури, но степента на тази защита не е значителна. Медикаментът не трябва да се прилага за лечение на костни болки, освен тези, които са в резултат на остра вертебрална компресионна фрактура - strontium ranelate***** e нов медикамент, който има уникален двоен механизъм на действие – едновременно увеличава костното изграждане и намалява костната резорбция. Редуцира риска за фрактури на прешлените и на шийката на бедрената кост (2) - терапевтичните цели и изборът на медикаментозна терапия трябва да се преоценяват периодично чрез медицински прегледи и проследяване на костната минерална плътност. Измерването на КМП има ниска предиктивна стойност при оценка на ефекта на антирезорбтивната терапия за намаление на риска за фрактури - в повечето случаи терапията на остеопорозата е дългосрочна Решението за прекратяване на терапията се базира на оценка на риска за фрактури, резултата от лечението и възможните неблагоприятни странични ефекти на медикаментите. (ИТ) Изводите за клиничната практика - Т-скорът насочва за наличие на остеопороза при стойности <-2.5 - бисфосфонатите са първа линия терапия на постменопаузалната остеопороза - бисфосфонатите предпазват от бедрени фрактури, поради което са много подходящи при възрастни жени с повишен риск за падания (2) - всичките групи медикаменти - бисфосфонати, raloxifen, teriparatide, calcitonin и strontium ranelate осигуряват протекция срещу фрактури на прешлените (2) * alendronate е регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Fosamax (на MerckSharpe&Dohme) и Lindron (на KRKA) ibandronate е регистриран в България с търговското име Bonviva (на Roche) ** raloxifen е регистриран в България с търговското име Evista (на Eli Lilly) *** teriparatide (Forteo на Eli Lilly) не е регистриран в България **** назален синтетичен calcitonin от сьомга (назален спрей) е регистриран в България с търговското име Miacalcic (на Novartis) ***** strontium ranelate е регистриран в България с търговското име Osseor (на Servier) За допълнителна информация: (всички тези статии можете да намерите on-line в едицинска база анни на адрес http://mbd.protos.bg) Evista вероятно намалява риска за инсулт в постменопауза. MD 2006; Бр. 4 (май) Хранителните добавки с калций и витамин D не профилактират фрактури. MD 2006; Бр. 3 (април) При жените с диабет тип 1 се препоръчва ранен скрининг за остеопороза. MD 2006; Бр. 3 Denosumab – ново средство за профилактика и лечение на постменопаузална остеопороза. MD 2006; Бр. 3 Хормонозаместителната терапия – повече рискове от колкото полза. MD 2006; Бр. 2 (март) Напредналата възраст - независим от костната плътност рисков фактор за счупване на бедрената шийка. MD 2006; Бр. 1 (февруари) Новости в лечението на постменопаузална остеопороза. MD 2006; Бр. 1 (февруари) Strontium ranelate има двойно действие срещу остеопорозата. MD 2005; Бр. 10 (декември) Ibandronate, прилаган еднократно месечно - високо ефективен за лечение на остеопороза. MD 2005; Бр. 7 (септември) Превенция и терапия на остеопорозата. MD 2005; Бр. 6 (юли) Калцитонин назален спрей подобрява качеството на костта при жени с остеопороза в менопауза. Доктор D 2005 Бр. 2 (лято) Ролята на точковите схеми в диагностиката на остеопорозата. MD 2005; Бр. 4 (май) Медикамент за лечение на остеопороза намалява риска и от когнитивни нарушения. MD 2005; Бр. 4 Fosamax Plus D - ново лечение за остеопороза. MD 2005; Бр. 4 Osseor – нова стратегия в лечението на постменопаузалната остеопороза. Доктор D 2006, Бр. 2 (лято) Използвани източници: 1. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2006; 3: 340-367 www.menopause.org 2. Iwamoto J., Takeda T., Sato Y. Efficacy and safety of alendronate and risedronate for menopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin 2006, 22 (5): 919-928 http://select.ingentaconnect.com/libra/03007995/contp1-1.htm