Маркери за разграничаване на ювенилния хроничен артрит от острата лимфобластна левкемия



01/07/2006
Комбинация от няколко клинико-лабораторни параметри може да улесни диференциалната диагноза между ювенилния хроничен артрит (JRA)* и острата лимфобластна левкемия (ALL)** при деца, показаха резултатите от ретроспективен анализ на д-р Olcay Jones и сътр. от Children's National Medical Center във Вашингтон, публикуван през май в списание Pediatrics (1). При изследването на натривка от периферна кръв, особено в ранните стадии на ALL, не винаги се откриват бласти. Това трябва да се вземе под внимание при уточняване на диагнозата при всяко дете, което има мускулно-ставни оплаквания. Анамнезата за нощна болка по костите при наличието на дискретни промени в кръвната картина – ниски стойности на левкоцитите и тромбоцити на долната граница на нормата – трябва да насочат клиницистът към възможно злокачествено заболяване. Авторите са използвали въпросник за събиране на клинико-лабораторните данни на 277 деца, посетили първоначално детски ревматолог, които впоследствие са диагностицирани с JRA (n=206) или ALL (n=71). Оценена е чувствителността и специфичността на всеки един параметър по отношение на предиктивната му стойност за ALL. При всеки пациент са проследени следните диагностични маркери: - ниски стойности на левкоцитите – дефинирани като левкоцитен брой под 4000/mm3, находка която е необичайна за JRA - тромбоцити на долната граница на нормата – между 150 000 и 250 000/mm3 (това са дискретни промени за разлика от тромбоцитопенията, която налага незабавно изключване на неопластично заболяване) - ниски стойности на хемоглобина – под 110 g/l - нощна болка – ангажира костите или ставите и се появява предимно през нощта - ранна инвалидизация – състояние, дефинирано като невъзможност на детето да ходи самостоятелно - патологични промени при рентгенографско изследване на засегнатите стави - положителни антинуклеарни антитела (ANA) – титър над 1:80 - брой засегнати стави - наличие на обрив - повишени стойности на пикочната киселина и лактатдехидрогеназата (LDL) При първоначалния преглед само при 25% от децата с ALL са открити бластни клетки в натривка от периферна кръв (бласт-положителна левкемия), за разлика от останалите 75%, при които не са били установени атипични клетки (бласт-негативна левкемия). Анализът на резултатите показва, че комбинацията от ниски стойности на левкоцитите, тромбоцити на долната граница на нормата и анамнеза за нощна болка имат най-голяма предиктивна стойност при диагностициране на ALL (100% сензитивност, 85% специфичност). Децата от двете групи са имали сходна честота на изява по отношение на ранната инвалидизация, обривите и броя на засегнатите стави. Наличието на ANA във висок титър също не позволява разграничаване между двете заболявания. Почти една трета от болните с JRA (34%) са ANA-положителни, но антитела се установяват и при 17% в ALL групата, което значително намалява специфичността на този тест. Повишените стойности на LDL не могат да се използват като специфичен предиктор за АLL. Те се откриват при 79% от пациентите с левкемия, но висока концентрация на ензима се установява и при голяма част от децата с JRA – 38%. Пикочната киселина е била изследвана само при малък брой участници , което възпрепятства прилагането на метода като прогностичен маркер. Интересно е да се отбележи, че при болните с ALL и с повишени нива на пикочната киселина, стойностите на LDL също са увеличени. Рентгенография на засегнатите стави след първоначалния преглед е проведена при 80% от пациентите с ALL и при 69% от тези с JRA. Находката не се е различавала значимо между двете групи. Костно-ставни болки, появяващи се предимно през нощта, са характерни за болните с левкемия. При децата с JRA се наблюдава ставна скованост и ограничаване на движенията в засегнатата става, като симптомите са изявени рано сутрин. Болка, която буди пациентите през нощта, не е типична за JRA. В настоящото изследване, нощна болка присъства при 17% в групата с JRA спрямо 65% в групата с ALL. Авторите не са проследили прогностичната стойност на клинико-лабораторни параметри като фебрилитет, лимфадено- и висцеромегалия и ускорена СУЕ, тъй като е установено, че те имат ограничена специфичност при разграничаването на двете нозологични единици. Проучването на екипа на д-р Jones показва, че при пациенти с анамнеза за нощна болка, ангажираща костите и ниски стойности на левкоцитите (под 4000/mm3 при тромбоцити на долната граница на нормата (150 000-250 000/mm3), личният лекар трябва да ги насочи първо към онкохематолог (преди провеждането на ревматологична консултация) за извършването на костномозъчна пункция с оглед диагностициране на остра левкемия. (КД) JRA е хронично идиопатично автоимунно заболяване с годишна честота между два и 20 случая на 100 000. Разграничават се три основни форми – олигоартритна (ангажиране до четири стави включително), полиартритна (пет и повече стави) и системна (артрит с характерен фебрилитет). Диагнозата се основава на данни от анамнезата, физикалното изследване, лабораторните и образни тестове. ALL е най-разпространеното малигнено заболяване в детската възраст (годишна честота 4-8 на 100 000), което може да дебютира със ставно-мускулни оплаквания, наподобяващи JRA. Артрит/артралгии и костни болки могат да се изявят в началото на ALL в 15-30% от случаите, когато промените в периферната кръв са незначителни или липсват. Тази симптоматика може да насочи клинициста в погрешна посока (към ревматологично заболяване), да забави диагнозата и лечението. * JRA - Juvenile Rheumatoid Arthritis, Juvenile Chronic Polyarthritis, Still's Disease ** ALL - Accute Lymphoblastic Leukemia Използван източник: 1. Jones O., Spencer C., Bowyer S. et al. A Multicenter Case-Control Study on Predictive Factors Distinguishing Childhood Leukemia From Juvenile Rheumatoid Arthritis. Pediatrics 2006; 117 (5): e840-e844 http://pediatrics.aappublications.org