Хемодинамични промени в ретиналния кръвоток при ранен диабетен макулен едем



01/07/2006
Нарастването на съотношението между максималната и минималната скорост на кръвта в ретиналните съдове се свързва с прогресирането на клинично изявения диабетен макулен едем, показаха резултатите от проучване на Guan и сътр., публикувани през март в списание Diabetes (1). Според авторите, тази компонента на артериоларната хемодинамика в най-голяма степен води до намаляване на комплаянса, респективно – до увеличаване на съпротивлението в ретиналните съдове, с нарастване на риска за диабетен макулен едем (ДМЕ). ДМЕ се дели на фокална, дифузна, исхемична макулопатия и макулопатия от смесен тип. При първия тип има твърди ексудати в областта на макулата, придружени понякога от микроаневризми. Флуоресцентната ангиография (ФА) се използва като диагностичен метод за регистрирането на тези нарушения. Дифузната макулопатия се характеризира с дилатирани капиляри с повишена пропускливост. При тежките случаи, поради дифузното задебеляване на ретината, локализацията на фовеата е по-трудна. Исхемичната макулопатия се развива в резултат на оклузия на капилярите (в артериоларната част). Клинично отделните форми се проявяват с намалено зрение, хеморагии и ексудати в очното дъно. ФА е единственият диагностичен метод, определящ най-точно локализацията и степента на макулопатията. ДМЕ е клинично значим, когато стига до 500 mcr от центъра на фовеата или има твърд ексудат до същото разстояние, както и ретинален едем до 1500 mcr от центъра с площ около един папилен диаметър (ПД). Необходимостта от превенция на ретиналните усложнения, както и подобряването на диагностичните и терапевтични средства нараства, тъй като лазерната фотокоагулация освен лечебния си ефект, има и деструктивен такъв. Нарушението на ретинната хемодинамика е основният маркер на ранната диабетна ретинопатия – вазодилатацията на съдовете се появява преди клиничната изява на ДР. Предполага се, че увеличаването на кръвотока в тези съдове (фрикционни сили, действащи върху стената на съда) уврежда ендотелните клетки, както и останалата анатомия на съда. Въпреки това, точният механизъм за нарушението на кръвотока все още не е установен, поради различните методи на изследване, хетерогенноста на диабетните групи и анализираните в различен стадий на диабетна ретинопатия болни. Измерването на скоростта на ретиналния кръвоток чрез бидирекционен лазерен Doppler е единствената възможност за определяне на скоростта на кръвта в центъра на съда. Чрез Laser Blood флоуметрия има възможност за измерване едновременно на съдовия диаметър (чрез денситометър) и скоростта на кръвта (с бидирекционни фотодетектори) и определяне на кръвотока в абсолютни единици. Целта на авторите на проучването е, чрез изясняване на причините за хемодинамичните нарушение в ретинния кръвоток при различни кохорти от диабетно болни, да се стратифицира рискът за развитие на диабетна ретинопатия и да се определят степента на контрола на диабета и неговите усложнения. В проучването са участвали четири групи болни: 51 недиабетици в контролната група, 59 диабетици без клинично изявена диабетна ретинопатия, трета група от 57 пациенти с диабет и наличие на твърди ексудати и/или микроаневризми, но без ретинален едем и четвърта група с клинично изявен макулен едем и средна продължителност на диабета 16.6 години. Анализът на резултатите показва, че съотношението максимална/минимална скорост на кръвотока в диаметъра на ретиналните съдове нараства в четирите групи, но повече в трета и четвърта групи. Отчетена е позитивна корелация между показателя и продължителността на диабета, възрастта (след нагласяване според стойностите на HgA1C и серумна глюкоза), систолното артериално налягане, вътреочно налягане, пулсова честота и нивата на серумния калий. Това е първото проучване, изследващо ретиналната хемодинамика и връзката й с контрола на диабета и риска от възникване на макулен едем при относително ранен стадий на ретинопатията. Едновременното измерване на диаметъра на съда и анализът на хемодинамичните нарушения чрез бидирекционна лазерна Doppler велоцитометрия е най-достоверният метод за определяне на ранните хемодинамични промени при ДР. Една от теориите за възникване на диабетната ретинопатия е хиперперфузията на съдовете, което води до задебеляване на базалната мембрана, артериолосклероза и увеличаване на стреса върху стената на съда. Приложението на инсулин води до намаляване на глюкозните нива и кръвотока (2). DME е свързан със значимо увреждане на зрението при диабетна ретинопатия, като съвременните възможности за лечение са приложението на инхибитори на васкуларния ендотелен растежен фактор (VEGF) – pegaptanib и ranibizumab , както и кортикостероида triamcinolone. По данни на Bressler и сътр. от фаза 2 клинично проучване със 172 болни, интравитреалното приложение на pegabtanib води до регресия на неоваскуларизацията. След 36-седмично лечение (на всеки 6 до 12 седмици са инжектирани 0.3 mg, 1 и 3 mg pegaptanib) е наблюдавана тенденция за подобряване на визуса, намаляване на дебелината на ретината и на необходимостта от допълнителна лазер терапия. Досега не е доказан положителен ефект от лечението с другия антагонист на VEGF – ranibizumab. Високодозовите режими на triamcinolone (25 mg) водят до значително подобряване на зрителната острота (за разлика от ниските дози - 4 mg, 8 mg) без повишаване на вътреочното налягане. Според Gardner, диабетната ретинопатия е невроваскуларно заболяване, при което загиват нервни и съдови клетки. Изследването чрез перипапиларна микропериметрия (функция) и OCT (структура) на неврофибрилерния слой на ретината доказва загубата на неврофибрилерния слой, дори още преди съдовите промени. Съгласно указанията на Американската диабетна асоциация (ADA) от 2006 година (3), оптималният контрол както на кръвната глюкоза, така и на артериалното налягане може да намали риска за прогресиране на ДР (степен на доказателственост А), докато приложението на аспирин не забавя хода на усложнението или увеличава риска за хеморагии (степен на доказателственост А). При тежките състояния се изисква редовен контрол от офталмолог и диабетолог, особено при бременни – прегледите трябва да започнат през първия триместър, със стриктно проследяване по време на бременността и една година след раждането. Основният мотив за проследяване на състоянието са доказателствата от две големи проучвания - Diabetic Retinopathy Study (DRS) и Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) – за категоричните клинични ползи от приложението на лазерната фотокоагулация. В първото се изследва ефектът на лечението при пролиферативна диабетна ретинопатия. Тежко нарушение на визуса (0.02-0.03) е регистрирано при 15.9% от нетретираните срещу 6.7% от лекуваните с лазер терапия пациенти, като ползата е най-значима при изходна ретинална хеморагия или неоваскуларизация. ETDRS доказва ползата от лечение с фокална лазер-фотокоагулация на значим диабетен макулен едем – след период от две години, само 8% от лекуваните са имали влошаване на визуса срещу 20% от контролната група. При тежка ретинопатия в пролиферативния стадий на ДР може да се използва и ендолазерната терапия, която не се препоръчва в ранните етапи. Навременната лазерна фотокоагулация при непролиферативна диабетна ретинопатия на възрастни пациенти, намалява с до 50% тежката загуба на зрение и нуждата от витректомия. Изводът от двете проучвания е, че лазерната фотокоагулация не подобрява, а стационира визуса, което доказва важността на стриктния гликемичен и офталмологичен контрол. (АД) Използвани източници: 1. Guan K., Hudson C., Wong T. et al. Retinal hemodynamics in early diabetic macular edema. Diabetes 2006; 55 (3): 813-818 www.medscape.com/viewarticle/527919 2. Highlights of the 38th Annual Scientific meeting of the retina society. Medscape Ophthalmology. 2005; 6 (2) www.medscape.com/viewarticle/513900 3. Standards of Medical Care in Diabetes–2006. Position Statement. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006, 29:S4-S42 http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/suppl_1/s4#SEC14