Гломерулната филтрация е независим предиктор за преживяемост при остър миокарден инфаркт



01/07/2006
При пациенти с остър миокарден инфаркт (ОМИ), намалената гломерулна филтрация (ГФ) е свързана с повишена смъртност, като тази зависимост остава непроменена дори и след провеждането на ефективна спешна терапия, показаха резултатите от проучване на Schiele и сътр., публикувани през март в American Heart Journal (1). Изследването демонстрира, че нарушената бъбречна функция, определена чрез скоростта на ГФ, е независим предиктор за едногодишната преживяемост след ОМИ и е точен показател, подобно на рисковия индекс* за смъртност при тези болни. В проспективното, кохортно, обсервационно проучване са участвали 754 пациенти от 12 кардиологични центрове във Франция, с диагностициран МИ със или без елевация на SТ-сегмента - STEMI (n=333) и NSTEMI (n=421). Участниците са били разпределени в три групи в зависимост от стойностите на ГФ: >59 ml/min/1.73m2, ГФ>29 и <60 ml/min/1.73m2 и ГФ<30 ml/min/1.73m2. В края на проучването са регистрирани 87 смъртни случая (13.8% със STEMI и 9.7% с NSTEMI). Общата смъртност за една година е била 11.5%. Пациентите с намалена ГФ са били предимно възрастни, с по-честа анамнеза за съдови инциденти, високо артериално налягане или периферна съдова болест, при които ефективно e била проведена спешна терапия с гликопротеинови инхибитори, бета-блокери, статини и ранна ангиография с реваскуларизация. Проучването показва, че смъртността сред тези болни нараства с понижаване на ГФ - в първата група с 2.3%; във втората с 9.4%; в третата с 24.2%, независимо от ефективнотото спешно лечение. Бъбречната недостатъчност, дефинирана чрез намаляване на ГФ, е допълнителен утежняващ фактор към рисковия индекс, като се явява една от основните причини за значимото повишаване на смъртността след МИ. Понижаването на гломерулната филтрация е свързано с двойно по-голяма опасност от миокарден инфаркт или мозъчен инсулт. При пациенти с ХБН, вероятността за летален изход, поради сърдечносъдов инцидент, е 32 на 1000 за разлика от болни без бъбречно увреждане - 16 на 1000. Възможните обяснения на този факт са специфично съдово заболяване, атеросклероза, съдово ремоделиране с/без левокамерна хипертрофия в следствие на високо артериално налягане, като бъбречната и коронарната болест могат да прогресират успоредно. Голяма част от пациентите са с артериална хипертония. В много от случаите тя е причина за или е следствие на бъбречното увреждане – хемодинамичните нарушения допринасят за развитието на ХБН. Промените в артериалното налягане влияят на бъбречната перфузия, като причините са най-вероятно нарушения в авторегулаторните механизми – засягане на вазоконстриктивния рефлекс на аферентните артериоли (2). Дислипидемията може да бъде рисков фактор за прогресирането не само на сърдечносъдовото заболяване, но и на бъбречното увреждане. Увеличените плазмени концентрации на богати на холестерол и на триглицериди Аpo B-съдържащи липопротеини при хронично бъбречно заболяване са проатерогенни и имат нежелани ефекти върху атеросклерозата и тромбозата. Контролирането на артериалната хипертония (стойности на артериалното налягане <130/80 mmHg; 1 g/24 часа и повишен серумен креатинин), превенцията и лечението на диабета, контролът на липидния статус, физическата активност и прекъсването на тютюнопушенето могат да намалят фаталните усложнения при пациенти с МИ и хронично бъбречно заболяване. (КП) * При пациентите с МИ с елевация на SТ-сегмента (STEMI), рисковият индекс се изчислявал чрез TIMI рисков сбор (3): - възраст 65-75 години - 2 точки; възраст >75 години - 3 точки - сърдечна честота >100 - 2 точки - систолно налягане <100 mm Hg - 3 точки - започване на терапия <4 час - 1 точка - телесно тегло <65 kg - 1 точка - Killip клас >1 - 2 точки - преден МИ - 1 точка - анамнеза за диабет и артериална хипертония - 1 точка Максимален брой 14 точки При пациентите с МИ без елевация на SТ-сегмента (NSTEMI) рисковият индекс се изчислява чрез PURSUIT рисков сбор (4): - възраст >60 години - 3 точки, >70 години - 6 точки >80 години - 9 точки - мъж - 1 точка - тежест на ангината в предишния ден - 1 точка - систолно налягане <120 mm Hg - 1 точка, <80 mm Hg - 2 точки - сърдечна честота >100 - 2 точки; >120 - 5 точки - симптоми на сърдечна недостатъчност - 3 точки - СТ сегментна девиация - 3 точки Максимален брой 24 точки Използвани източници: 1. Schiele F. et al. Impact of Renal Dysfunction on 1-Year Mortality After Acute Myocardial Infarction. Am Heart J. 2006; 151(3):661-667 http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymhj 2. Ибишев О. Необходимо е ранно лечение на усложненията при ХБН. МД 2005/Април http://mbd.protos.bg 3. Morrow D. et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000;102:2031–2037 http://circ.ahajournals.org 4. Boersma E. et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation. 2000;101:2557–2567