Бактериемия и антибиотично лечение в интензивните отделения



01/07/2006
Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, посветени на лечението на инфекции в интензивното отделение (ИО), представени на Международния симпозиум по интензивна и спешна медицина (ISICEM) в Брюксел, подробности за който може да научите на www.intensive.org. Поведение при пациенти с инфекции Скоро след въвеждането на мощните широкоспектърни антибиотици развитието на резистентни щамове се превръща в един от основните проблеми на интензивното лечение. Разработването на нови медикаменти не води до решаване на проблема, тъй като природата е осигурила на микроорганизмите високоефективни механизми за противодействие. Най-честите резистентни микроорганизми, изолирани в ИО са methicillin-резистентните Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-резистентните ентерококи (VRE) и мултирезистентните грам негативни патогени (Escherichia coli, Klebsiella species, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa). Изолирането на инфектирани с MRSA и/или VRE пациенти отдавна се препоръчва като мярка за ограничаване на разпространението на бактериите, макар че не съществуват достатъчно убедителни данни за ефикасността на метода, който е свързан с ограничен достъп на лекарите до пациентите и повишени болничните разходи. Данните, подкрепящи изолирането на пациентите, идват от малки, едноцентрови, неконтролирани и с кратка продължителност клинични проучвания. Едногодишно проспективно проучване на Cepeda и сътр. показа, че няма разлика в честотата на кръстосани инфекции при изолирани и неизолирани пациенти с MRSA. Старателното измиване на ръцете при наличие на инфекции се препоръчва като един от най-важните методи за превенция на разпространението на патогени. За съжаление, спазването на това просто правило от страна на лекарите е изключително ниско. При наблюдение на работата на здравни работници, Golan и сътр. са установили, че само 10% са си измивали ръцете преди, а 30% - след преглед на пациент. Най-ефективните методи за ограничаване на разпространението на резистентни патогени са разумно прилагане на антибиотици, редовно вземане на микробиологични култури за откриване на инфектираните пациенти, почистване и дезинфекция на помещенията, и старателно измиване на ръцете Маркери на инфекциозния процес Идентифицирането на инфекциите в ИО може да е трудно. Лабораторни показатели като брой на неутрофилите, скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и С-реактивен протеин (CRP) са с ниска чувствителност и специфичност, и не са достатъчни за диагнозата на бактериална инфекция. - прокалцитонинът (PCT) е индикатор за бактериална инфекция и се използва с успех при случаи на тежък сепсис, полиорганна недостатъчност и свързана с апаратна вентилация пневмония (ventilator-associated pneumonia – VAP). В сравнение с CRP, PCT е по-чувствителен (88% срещу 75%) и по-специфичен (81% срещу 67%) при диференцирането на бактериална инфекция от възпаление. PCT е по-чувствителен и при разграничаването на бактериална от вирусна респираторна инфекция. В проучване на Christ-Crain и сътр. върху 243 пациенти със съмнение за инфекции на долните дихателни пътища, една част (n=119) са получили стандартна терапия, а друга (n=124) – терапия според стойностите на PCT. Пациентите са диагностицирани с пневмония (36%), изостряне на ХОББ (25%), остър бронхит (24%), астма (5%) и други (10%). Използването на PCT като насока за лечение е довело до редукция с 42% на антибиотичната терапия при болните с изострена ХОББ, без това да влоши крайния изход от заболяването. PCT е изследван и за определяне на оптималната продължителност на терапията при придобита в общността пневмония (community-acquired pneumonia – CAP). - проадреномодулинът има значителна прогностична стойност при пациенти със сепсис. Резултати от проучване, представени на конгреса, сочат, че стойностите на проадреномодулин са ниски при здрави хора и се увеличават прогресивно при пациенти със синдром на системен възпалителен отговор (SIRS), сепсис и септичен шок. - неоптеринът се повишава при вирусни инфекции, а комбинирането му с други маркери увеличава точността на диагнозата при Gram-негативни инфекции. Емпирична антибиотична терапия Емпиричното приложение на антибиотици е противоречиво, тъй като то предполага използването на широкоспектърни средства. Масовото му приложение води до възникване на резистентни щамове, а преждевременното му спиране – до повишена заболеваемост и смъртност. За микробиологичните култури, които служат за насока на терапията, е необходимо време, през което може да се пропусне оптималният терапевтичен прозорец. Проучване на Luna и сътр. показа, че забавянето на антибиотичната терапия до получаването на микробиологичните резултати от бронхо-пулмоналния лаваж, води до повишена смъртност при пациенти с VAP. В същото време, прилагането на първоначална антибиотична терапия и корекцията й след получаване на микробиологичните резултати, не води до намаление на смъртността. Терапия на свързаната с апаратна вентилация пневмония (VAP) Има два подхода за лечение на VAP: - емпирично приложение на антибиотици от момента на вземане на микробиологични проби до получаване на крайните резултати. При негативни култури, терапията с антибиотици се прекратява при пациенти без клинични данни за инфекция, стабилна хемодинамика и без белези на сепсис. - микробиологично изследване и изчакване с антибиотичната терапия при негативен бронхоалвеоларен лаваж, липса на клинични данни за сепсис и няколкократни негативни количествени култури. При идентифициране на микробиологичен причинител се прилага антибиотична терапия според антибиограмата. Vancomycin и linezolid не трябва да се прилагат при Gram-позитивни инфекции и отсъствие на MRSA при пациенти, които не са алергични към бета-лактами. Широкоспектърни антибиотици (например трето поколение цефалоспорини и флуорохинолони) трябва да се използват само при чувствителни към тях микроорганизми, за избягване на риска за изграждане на резистентност. Paul и сътр. са извършили анализ на 64 проучвания с 7 586 пациенти, при които се сравнява монотерапията с бета-лактами и комбинация от бета-лактами/аминогликозиди при тежки инфекции. Резултатите показват, че монотерапията е била по-сигурна (по-малко нефротоксична), докато комбинираното лечение е довело до намалена смъртност и резистентност. Антибиотичната терапия при VAP обикновено продължава 14 дни. Резултати от проучвания сочат, че при пациенти без нарушения в имунната система тя може да се съкрати до осем дни, без това да доведе до увеличаване на риска за нова инфекция, удължаване на болничния престой и повишаване на болничната смъртност. Бактериемия Бактериемията е свързана с повишена заболеваемост и смъртност. Честотата й в ИО се увеличава най-вече поради масовото приложение на вътресъдови катетри. Липсва единно становище относно оптималната продължителност на антибиотичната терапия. За правилния подход в лечението е необходимо активното участие на микробиолог. При бактериемия със S. aureus (S. aureus bacteremia – SAB) оптималната продължителност на антибиотичната терапия е 14 дни, според данни от проспективно проучване върху 186 пациенти с позитивни хемокултури. Скъсяването на периода на лечение е било свързано с повишена смъртност. От друга страна, ретроспективно изследване на на Fatkenheuer и сътр. показва, че при SAB продължителността на терапията (повече или по-малко от 14 дни) няма влияние върху преживяемостта. Предизвиканата от интравенозни канюли (централни или периферни) SAB е изследвана проспективно при 276 пациенти, проследени за период от осем седмици след завършване на антибиотичния курс и отстраняването на вътресъдовите катетри. Резултатите показват, че честотата на рецидив на инфекциите (общо девет на брой) не е била свързана с продължителността на терапията (седем, 10 или 14 дни). Краткият антибиотичен курс при пациенти с бактериемия е изследван в University College of London. При 84 пациенти са регистрирани 102 епизода на бактериемия, като 48 (80%) от 60-те епизода, придобити в ИО, са лекувани с кратък курс монотерапия. Ефективен клиничен отговор е установен при 72% от всички пациенти. Не са наблюдавани случаи на рецидив или дългосрочни усложнения, след изписването на пациентите от ИО. (ИТ)