АСЕ инхибиторите са тератогенни



01/07/2006
Приложението на АСЕ инхибитор* през първите три месеца от бременността може да повиши риска за развитието на малформации на плода, главно на сърдечносъдовата и на централната нервна система, показаха резултатите от ново епидемиологично проучване, публикувани през юни в New England Journal of Medicine (1). Това са първите данни за значима тератогеннност, която е клас ефект, и отхвърлят изцяло предположенията, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) са безопасни за плода през първите три месеца от неговото развитие. Рискът е повишен 3.72 пъти за сърдечносъдови малформации и 4.39 пъти за дефекти на ЦНС (spina bifida и значими очни аномалии) при родените от майки, използвали АСЕ инхибитори през първите три месеца от бременността в сравнение с други антихипертензивни средства през същия период или с контролите, които не са получавали антихипертензивна терапия изобщо (референтна група, степен на вероятност за аномалии 1.0), показват резултатите. В групата новородени с експозиция на други антихипeртeнзивни средства през първия триместър in utero развитието им степента на вероятност е 0.66. Приложението на АСЕ инхибитори и до момента бе противопоказано през второто и третото тримесечие на бременноостта, тъй като бе свързано с фетопатия, включваща състояния като олигохидрамнион, забавен интраутеринен растеж, хипокалвария, бъбречна дисплазия, анурия, бъбречна недостатъчност, мъртъв плод. За разлика от това, използването на тези медикаменти през първите три месеца след гестацията не бе свързано до момента със сериозни конгенитални малформации. Данните за евентуална ембриопатия са предимно от малки клинични серии и проучвания при животни. В настоящото проучване не са участвали бременни жени с диабет, тъй като това заболяване се свързва с повишен риск за конгенитални аномалии. Проследени са били 29 507 новородени, включително 411 деца, които са били изложени на действието на антихипертензивни медикаменти през първите три месеца след гестацията. От тази група, 209 са родени от майки, получавали терапия с АСЕ инхибитор. Цялостният риск за значима конгенитална малформация при контакт с АСЕ инхибитор през първите три месеца е бил 2.7 пъти по-висок в сравнение с референтната група от новородени (липса на експозиция на антихипертензивни средства през първото тримесечие, риск 1.0). „При жени, който са получавали терапия с АСЕ инхибитор по време на началната им бременност, трябва да се провежда детайлно изследване на плода с ултрасонография и ехокардиография на 18 гестационна седмица. Веднага след установяването на бременност, жените, които взимат АСЕ инхибитор и желаят да запазят плода, трябва да преустановят приема на медикамента и да преминат на друго антихипертензивно лечение, за да се намали рискът за фетопатия, коментира придружаваща редакционна статия в същия брой на списанието (2). Предупреждение за тератогенни ефекти на класа на АСЕ инхибиторите отправи и Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA), в отговор на публикуваните резултати от проучването (3). В писмо до лекарите, FDA подчертава, че при всички жени приложението на тези медикаменти трябва да се преустанови колкото се може по-бързо след установяване на бременност. Агенцията подчертава, че до момента АСЕ инхибиторите спадат към категория С** през първия триместър на бременността и категория D** през по-късните периоди. FDA обяви, че не смята да наложи ревизия на лекарствената инструкция на този клас. Тъй като ангиотензин рецепторните блокери също инхибират тъканните ефекти на ангиотензин II, то поведението по отношение на тяхното прилагане след установяването на бременност е сходно с това на АСЕ инхибиторите поради евентуална тератогенност, предупреждава FDA. (ДЯ) * Класът на ACE инхибиторите включва: benazepril, captopril, enalapril/enalaprilat, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril и trandolapril. Всичките посочени медикаменти са регистрирани от ИАЛ (www.bda.bg) ** Лекарствена класификационна система, разработена от FDA, която има за цел да даде указания относно избора на лекарство по време на бременността. Ако за дадено лекарство липса информация от проучвания при бременни жени, то се поставя в категория С - това означава, че то може да се прилага само ако потенциалната полза за майката е по-голяма от възможността за увреждане на фетуса – това не означава, че лекарствата, попадащи в тази категория, са безопасни за фетуса. Лекарствата са разделени в пет категории: A, B, C, D и Х Категория А Контролирани изследвания при бременни жени не показват тератогенен риск през първия триместър Категория В Изследвания при животни не установяват фетален риск (но липсват данни от проучвания при жени) или репродуктивни изследвания при животни показват странични реакции, които са различни от намаляне на фертилността, които не се потвърждават от контролирани изследвания при жени през първия триместър на бременността, като не са регистрирани рискове и в по-късните триместри Категория С Изследванията при животни показват странични реакции върху фетуса (тератогенни или други), но липсват контролирани проучвания при бременни жени, или изследвания при хора и животни с дадения медикамент не са извършвани по време на бременност. Лекарството може да се прилага само ако потенциалната полза за майката е по-голяма от риска за увреждане на фетуса Категория D Има данни за риск от фетално увреждане след приложението на дадения медикамент, но има състояния, при които ползата може да надхвърли риска (животозастрашаващи състояния или сериозни заболявания на бременната, при които не могат да се използват лекарства от горепосочените категории или тези лекарства са неефективни), което изрично трябва да бъде упоменато в предназначена за пациентите лекарствена листовка, придружаваща медикамента Категория Х Изследванията при животни или проучванията при хора показват данни за наличие на дефинитивен риск за фетуса след приложението на дадения медикамент, като рискът от неговота употреба надвишава каквато и да е полза. Лекарството е противопоказано за приложение при установена или суспектна бременност. Това трябва да бъде отбелязано в параграф “Противопоказания” на листовката, предназначена за пациентите и съпътстваща медикамента. FDA изисква придружаващите листовки на всички лекарства в САЩ след 1983 година да посочват и рисковата категория на дадения медикамент. Тератоген е всяка субстанция, агент или процес, способни да причинят анормално развитие на плода. Класическият тератогенен период е между 31 и 71-ия ден, считано от първия ден на последната менструация. Използвани източници: 1. Cooper W., Hernandez-Diaz S., Arbogast P., et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443-24511 http://content.nejm.org 2. Friedman J. ACE inhibitors and congenital anomalies. N Engl J Med 2006; 354:2498-2500 3. Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) drugs and pregnancy. FDA Alert, June 2006 www.fda.gov/cder/drug/infopage/ace_inhibitors/default.htm