Вторична превенция на инсултите



01/06/2006

Преживелите транзиторни исхемични атаки (transient ischemic attack – TIA) или исхемичен мозъчен инсулт, имат повишен риск за повторен инсулт, което е значим фактор за увеличена заболеваемост и смъртност, се казва в новите указания за вторична превенция на Американската кардиологична асоциация и Американската асоциация за лечение на инсултите, публикувани през февруари в списание Stroke (1)

Около 700 000 души годишно получават инсулт в САЩ, от които 200 000 са повторни случаи

Според клиничните дефиниции, ако неврологичните симптоми персистират >24 часа се касае за инсулт, а ако фокалният неврологичен дефицит продължава <24 часа – TIA. С разпространението на модерните средства за образна диагностика, при много от пациентите с продължителност на симптомите <24 часа се открива зона на инфаркт.

Актуализираната дефиниция за инсулт изисква или симптомите да се задържат >24 часа или при образна диагностика да е налице мозъчна лезия, дори ако симптомите отзвучат бързо.

Новата дефиниция за TIA е ”кратък епизод на неврологична дисфункция, предизвикана от фокална мозъчна или ретинална исхемия, с клинична симптоматика, която обикновено е с продължителност <1 час и без данни за инфаркт”. TIA е важен рисков фактор за инсулт – до 10.5% риск от инсулт в първите 90 дни, като този риск е най-висок през първата седмица.

Исхемичният инсулт може да се класифицира по различни белези, в зависимост от механизмите на фокална мозъчна увреда и локализацията на съдовата лезия.

Класическото разделение е:

– атеросклеротичен инфаркт на голям артериален съд (интракраниален или екстракраниален)

– емболия от сърдечен произход

– микросъдова болест

– други причини (дисекация, състояния на хиперкоагулация)

– мозъчни инфаркти с неясна етиология

Тази класификация е далеч от идеалната и отразява късното провеждане на образна диагностика за визуализиране на артериалната оклузия или локализирането на източника на емболия.

Рискови фактори при пациенти с TIA или исхемичен инсулт

1. Хипертония – има пряка връзка между повишените стойности на систолното и диастолното артериално налягане и риска за исхемичен инсулт. Понижаването на артериалното кръвно налягане е свързано с 30-40% намаление на този риск, сочат резултати от мета-анализи. От особена важност е редукцията на телесното тегло; консумацията на плодове, зеленчуци и храни с ниско съдържание на мазнини; физическа активност; ограничаване на приема на алкохол…

Съществуват много проучвания за ролята на контрола на хипертонията за първична превенция на сърдечносъдовите заболявания и в частност на инсултите, но данните за вторична превенция при пациенти с TIA и исхемични инсулти са значително по-малко.

Резултати от рандомизирани клинични проучвания сочат, че приложението на антихипертензивни медикаменти е свързано със значимо намаление на честотата на повторни инсулти, нефатални инсулти, миокарден инфаркт (МИ) и други съдови усложнения. Наблюдавано е недостоверно намаление на честотата на фаталните инсулти и смъртността.

Данните за ролята на отделни групи антихипертензивни медикаменти за вторична превенция на инсултите са малко. Наблюдавано е сигнификантно намаление на повторни инсулти при приложението на диуретици; комбинация от диуретици, АСЕ инхибитори със или без бета-блокери; самостоятелно приложение на АСЕ инхибитори. Подобни ефекти са регистрирани и по отношение на други съдови усложнения.

Особено внимание се отделя на терапията с АСЕ инхибитори, за които съществуват редица проучвания:

– HOPE сравнява ефектите на ramipril с плацебо при 1013 пациенти с анамнеза за TIA или инсулт. Резултатите показват намаление с 24% на риска за инсулт, МИ или смърт, свързана със съдов инцидент.

– PROGRESS оценява ефекта от намаление на артериалното налягане (включително с АСЕ инхибитори в комбинация с тиазидни диуретици или самостоятелно) при 6105 пациенти с TIA или инсулт в предходните пет години. Резултатите показват, че понижаване на АН с 12/5 mmHg е довело до намаление с 43% на риска за повторен инсулт и с 40% на риска за значим съдов инцидент, като тези ефекти са отчетени при хипертоници и пациенти с нормално АН.

– приложението на ангиотензин рецепторни блокери (ARB) води до редукция на смъртността на 12-я месец, в сравнение с плацебо, сочат предварителните данни от фаза 2 клинично проучване при 342 пациенти с хипертония и остър исхемичен инсулт.

Препоръки при хипертония:

– антихипертензивна терапия и промяна в начина на живот се препоръчва едновременно за превенция на инсулт и други съдови усложнения при пациенти с TIA или исхемичен инсулт. Понижението на артериалното налягане е ефективно както при хипертоници, така и при нормотензивни пациенти. Степента на редукция на АН трябва да е индивидуална, но значими ползи се наблюдават при намаление с 10/5 mmHg или поддържане на стойности <120/80 mmHg.

– няма единодушно мнение по отношение на оптималната лекарствена комбинация, но се смята че най-ефективни са диуретиците или комбинацията от диуретици и АСЕ инхибитори. Изборът на конкретните медикаменти трябва да е индивидуализиран и да е съобразен с конкретната патология (сърдечно заболяване, диабет, бъбречно увреждане)

2. Диабетът е рисков фактор за инсулт. Заболяването засяга около 8% от възрастното население; честотата му при пациенти с инсулт е три пъти по-висока отколкото в общата популация. Различни проучвания сочат диабетът като един от самостоятелните фактори за повторен инсулт, дори при нискорискови пациенти. Инсултът в диабетната популация е по-лоша прогноза.

Както и при хипертонията, съществуват малък брой изследвания за връзката между заболяването и вторичната профилактика на инсултите. Строгият гликемичен контрол се прилага като част от комплексните мерки за превенция на сърдечносъдовия риск, заедно с антихипертензивното лечение, корекция на липидните нарушения и микроалбуминурията.

Строгият контрол на артериалното налягане (<130/80 mmHg) при пациенти с диабет тип 1 и 2 води до сигнификантно намаление на честотата на инсулт.

– UKPDS показа, че при пациенти с диабет и добър контрол на АН (средно 144/82 mmHg) относителният риск за инсулт е намален с 44%, в сравнение с диабетици, при които контролът не е бил оптимален (средно 154/87 mmHg или разлика между двете групи 10/5 mmHg). Интензивната антихипертензивна терапия е довела и до редукция на риска за МИ, внезапна смърт, инсулт и периферна съдова болест с 34%.

За намаление на сърдечносъдовия риск и честота на инсулт при хора с диабет се прилагат тиазидни диуретици, бета-блокери, АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери (ARB). АСЕ инхибиторите и ARB намаляват прогресията на диабетната нефропатия и намаляват микроалбуминемията, като ARB забавят прогресията към макроалбуминурия.

Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва при всички пациенти с диабет и хипертония да се прилагат АСЕ инхибитори или ARB.

– ALLHAT не установи значима разлика между приложението на блокери на калциевите канали и ACE инхибитори при повече от 12 000 пациенти с диабет по отношение на честотата на коронарни инциденти.

– VALUE също не установява разлики по отношение на честотата на съдовите усложнения при терапия с блокери на калциевите канали и ACE инхибитори при пациенти със или без диабет.

ADA препоръчва блокерите на калциевите канали, като добавъчна терапия при пациенти с диабет и хипертония.

Гликемичният контрол, който намалява честотата на микросъдовите усложнения (нефропатия, ретинопатия и периферна невропатия), се препоръчва в стандартите за първична и вторична превенция на инсулт, и сърдечносъдови заболявания. Данните за макросъдовите усложнения (включително инсулт) са значително по-оскъдни. За постигането на оптимален гликемичен контрол се прилагат диета, редовни физически натоварвания, перорални антидиабетни средства и инсулин.

Препоръки при диабет:

– необходим е строг гликемичен контрол. При хипертония често се налага прилагането на повече от един медикамент, като ACE инхибиторите и ARB са по-ефективни за намаление прогресията на бъбречното увреждане и се препоръчват като първа линия терапия при пациенти с диабет 2.

– гликемичен контрол трябва да се прилага и при диабетици с леко повишени стойности на кръвната глюкоза, които са преживели TIA или исхемичен инсулт, за превенция на микро- и макросъдовите усложнения. Стойностите на HbA1c трябва да са <7%.

3. Липиди. За разлика от сърдечните заболявания, значението на хиперхолестеролемията и хиперлипидемията при инсулт не е напълно ясна. Скорошни проучвания сочат, че терапията със статини намалява честотата на инсулти при пациенти с коронарна артериална болест, като редукцията на риска е надхвърлила ефекта от намалението на холестерола. Тези резултати доведоха до одобрението на simvastatin и pravastatin за превенция на инсулт при тази група пациенти.

– HPS e британско проучване за превенция на инсулт със simvastatin (40 mg/ден) при 20 536 души със или без мозъчносъдова болест. Включените в проучването са били с коронарна болест, оклузивно съдово заболяване, диабет, хипертония и други съдови рискови фактори.

Резултатите показват намаление с 25% на относителния риск за инсулт, като лечението със simvastatin при пациенти с мозъчносъдова болест е довело до сигнификантно намаление на коронарните усложнения и честотата на реваскуларизация, независимо от изходните стойности на холестерола.

Терапията със статини не е довела до намаление на честотата на инсулт при наличие на мозъчносъдова болест. Докато много от пациентите с коронарна болест и диабет биха имали полза от статини, не е ясно каква е ползата от това лечение за вторична превенция на инсулти.

– NCEP-ATP III e най-подробното проучване за приложение на контрола на липиди при пациенти с рискови фактори или налична мозъчносъдова болест. Основните изводи и препоръки от него са:

– медикаментозната терапия е насочена за лечение на метаболитния синдром и други дислипидемии. Намалението на LDL-C води до намаление на общата смъртност, сърдечната смъртност, значимите коронарни усложнения и инсултите при пациенти с коронарна болест.

– редукция на LDL-C с промяна в начина на живот, което включва намаление на вноса на наситени мастни киселини и холестерол, понижаване на телесното тегло и повишена физическа активност.

След NCEP-ATP III бяха публикувани няколко важни проучвания за приложението на липидопонижаващата терапия при сърдечносъдови заболявания. Въз основа на резултатите от тях бяха дефинирани високорисковите групи, при които е необходим стриктен контрол на LDL-С:

– наличие на множество значими рискови фактори (особено диабет)

– тежко изразени или лошо контролирани рискови фактори (особено дългогодишно тютюнопушене)

– метаболитен синдром (повишени триглицериди, намален HDL)

– пациенти с остър коронарен синдром

Други медикаменти за лечение на дислепидемии са niacin, фибрати и инхибитори на абсорбцията на холестерола. Те могат да се прилагат при пациенти с инсулт или TIA, които имат непоносимост към статините, но данните за превенция на инсулти с тях са оскъдни:

– CDP сочи намаление на мозъчносъдовите инциденти при приложението на niacin

– VA-HIT показва, че gemfibrozil намалява честотата на инсултите при мъже с коронарна болест и ниски стойности на HDL-C

Препоръки при дислипидемия и хиперхолестеролемия:

– пациенти с TIA или исхемичен инсулт, с повишен холестерол и съпътстваща коронарна болест, трябва да се лекуват с промяна в начина на живот, диета и медикаменти; статините са показани при високорискови случаи за намаление на холестерола при съпътстваща коронарна болест или системно атеросклеротично заболяване

– статини могат да се прилагат при болни с исхемичен инсулт или TIA, дължащи се на атеросклероза, които преди това не са имали индикации за това (нормален холестерол, отсъствие на коронарна болест, липса на атеросклероза), за намаление на риска от съдови усложнения

– niacin или gemfibrozil могат да се прилагат при пациенти с исхемичен инсулт или TIA и нисък HDL

4. Тютюнопушенето е значим самостоятелен рисков фактор, който удвоява вероятността за исхемичен инсулт, независимо от възрастта и пола. Основните патогенетични механизми са промени в локалната хемодинамика и съдова стеноза.

Поради етични съображения, липсват рандомизирани клинични проучвания при пушачи или прекратили тютюнопушенето след преживян мозъчен инсулт. От отделни изследвания е установено, че прекратяването на тютюнопушенето намалява риска за инсулт, а след петгодишен период го изравнява с този при непушачи. Отказът от цигари води и до намалена честота на хоспитализациите по повод инсулт.

Все повече данни сочат повишен сърдечносъдов риск (включително инсулт) при хора изложени на тютюнев дим (пасивни пушачи), което трябва да се има предвид при преценяването на риска и при непушачи.

Препоръки при тютюнопушене:

– Пациентите, преживяли TIA или инсулт, трябва да преустановят тютюнопушенето и да избягват места с висока концентрация на цигарен дим

5. Алкохол. Хроничният алкохолизъм е рисков фактор за всички видове инсулти. Ограничената и умерена консумация на нискоалкохолни напитки (вино и бира) има протективен ефект, за разлика от концентратите. Консумирането на високоалкохолни напитки от пациенти, преживели исхемичен инсулт, е свързано със сигнификантно повишен риск за повторен инсулт.

– Механизмите по които нискоалкохолните напитки намаляват риска за инсулт са свързани с повишение на HDL, намалена тромбоцитна агрегация и понижена плазмена концентрация на фибриноген.

– Механизмите по които високоалкохолните напитки повишават риска за инсулт, са свързани с индуцирана хипертония, повишаване на коагулацията и намаление на мозъчния кръвоток.

Препоръки при прием на алкохол:

– Пациентите, преживяли TIA или инсулт, трябва да спрат или намалят консумацията на алкохол – максималното дневно допустимо количество е две алкохолни единици за мъжете и една алкохолна единица за жените, като се предпочитат напитки с ниско- или умерено съдържание на алкохол

6. Затлъстяването, дефинирано като индекс на телесна маса (BMI) >30 кг/м2 е свързано с няколко рискови фактора за инсулт – хипертония, диабет и дислипидемия. От особено значение е абдоминалното затлъстяване (обиколка на талията >102 см при мъжете и >88 см при жените).

Липсват проучвания, които да доказват, че понижаването на телесното тегло води до намаление на риска за инсулт, но във всички случаи това е свързано с намаление на рисковите фактори като артериално налягане, кръвна глюкоза, серумни липиди и подобрение на физическия капацитет. Поддържането на нормално телесно тегло е един от приоритетите при вторична превенция на инсултите.

Препоръки при затлъстяване:

– Намаление на телесното тегло до достигане на BMI 18.5-24.9 kg/m2, както и намаление на обиколката на талията <102 см при мъжете и <88 см при жените, се препоръчва при всички пациенти със затлъстяване, които са преживели TIA или исхемичен мозъчен инсулт. Редукцията на теглото се постига чрез промяна в начина на живот, ограничен прием на калории, повишена и редовна физическа активност

7. Физическата активност е с доказан ефект при наличието на множествени сърдечносъдови рискови фактори. Дори умереното физическо натоварване може да намали с около 20% риска за инсулт, чрез контрол на телесното тегло, нормализиране на кръвното налягане, подобряване на глюкозния толеранс и на физическия капацитет. Наличието на неврологичен дефицит след преживян мозъчен инсулт налага степента на физическите натоварвания да се определя от специалист.

Препоръки за физическа активност.:

– На пациентите, преживяли TIA или инсулт, се препоръчват всекидневни 30-минутни физически упражнения с умерено натоварване, което води до намаление на рисковите фактори и тежестта на съпътстващите заболявания. При наличие на неврологичен дефицит се препоръчват терапевтични програми под наблюдението на специалист.

(ИТ)

Акроними на клиничните проучвания:

HOPE – Heart Outcomes Prevention Evaluation

PROGRESS – Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study

UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study

ALLHAT – Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

VALUE – Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation

HPS – Heart Protection Study

NCEP-ATP III – National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III

CDP – Coronary Drug Project

VA-HIT – Veterans Administration HDL Intervention Trial

За допълнителна информация:

Инсулт при пациенти с диабет и хипертония. Доктор D 2006, бр. 1/пролет: 8-12 http://mbd.protos.bg

Диабет тип 2 повишава риска за мозъчен инсулт при млади пациенти. Доктор D 2006, бр. 1/пролет: 12-13

Atorvastatin намалява риска за инсулт. Доктор D 2006, бр. 1/пролет: 42

Losartan при хипертония – време за отговори. Кардио D 2006, 1: 15-16

Лосартан намалява инсултите с 40% в сравнение с атенолол. Кардио D 2006, 1: 16

Ако търсите в Медицинска База анни http://mbd.protos.bg с различни кодови думи – например: мозъчен инсулт (65 документа), инсулт (160 документа!), транзиторни исхемични атаки, TIA, преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, ще намерите най-малко 240 статии със специализирана информация от авторитетни медицински източници, публикувана в нашите издания MD, ДокторD и КардиоD

Използван източник:

1. Sacco R., Adams R. Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on stroke: co-sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577-617 http://stroke.ahajournals.org