Високи дози НВV ваксина създават ефективен имунитет при пациенти с хронично черно-дробно заболяване



01/06/2006

Повтарящи се високи дози (80 mcg) на рекомбинантната НВV ваксина* са безопасни и ефективни при пациенти с хронично чернодробно заболяване (ХЧЗ), при които стандартната схема на ваксиниране за хепатит В (три дози от 40 mcg/месечно) не води до ефективна имунна защита, показаха резултатите от проучване на Aziz и сътр., публикувани през април в Journal of Viral Hepatitis (1).

Болни с ХЧЗ трябва да бъдат ваксинирани за хепатит В в ранния стадий на заболяването, преди да развият цироза, когато техният имунен отговор все още не е нарушен.

Възрастни, които са потенциални реципиенти при чернодробна трансплантация, трябва да получават високи (80 mcg) дози ваксина преди оперативната интервенция за превенция от повторна или de novo HBV посттрансплантационна инфекция, която е с честота 1.7-3.1%.

В проучването са участвали 79 пациенти (41 мъже и 38 жени на средна възраст 56 години) с ХЧЗ, които не отговорили на стандартния протокол за НВV ваксинация. Те са били имунизирани с HBV ваксина в дозировка 80 mcg (40 mcg във всяка ръка) месечно в периода 1998-2003.

Анти-HBs титрите са следени на всеки три месеца, като болните получили средно 3.23 дози (дозировки на ваксината от 1 до 10 апликации) до постигане на ефективен имунитет, дефиниран като анти-HBs титри >100 mIU/mL или достигане на максималните 10 дозировки.

В края на проучването не са отчетени значими нежелани реакции, свързани с ваксината. Eфективна имунна защита са развили 72% (57/79) след прилагането на средна доза 220 mcg ваксина (референтни граници от 80 mcg до 800 mcg); 28% (22/79) не са изградили активен имунитет, независимо от високата дозировка – 420 mcg (граници между 240 и 720 mcg).

Пациентите, които не отговорили адекватно на имунизацията, са били с тежка степен на чернодробно увреждане (дефинирано чрез високо ниво на общия билирубин и ниски серумни нива на албумина). Възрастта, нивото на креатинина, протромбиновото време и степенуването на тежестта на състоянието според MELD-score** са били статистически незначими в двете групи (на отговорилите и неотговорилите).

При разделянето на пациентите на болни с ХЧЗ с цироза и такива без цироза се е установила сигнификантна разлика в отговора към ваксината (52% в първата група срещу 83% във втората). Наличието на хипотиреоидизъм не е повлияло отговора към високите дози.

Диагноза ХЧЗ е поставена въз основа на чернодробна биопсия и серологични тестове. Етиологичните фактори включват хроничен хепатит С, алкохолен хепатит, токсичен-медикаментозен хепатит, неалкохолен стеатохепатит, холестатична и криптогенна чернодробна болест, като в циротичен стадий са били 27 пациента.

Развитието на ефективен имунен отговор след ваксинация изисква координация на имунната активност на Т-лимфоцитите, цитокини, антиген-представящите клетки и В-лимфоцитите. Тази координация е нарушена при болни с ХЧЗ.

Повече от 90% от здравите възрастни индивиди отговарят на стандартната схема на ваксиниране. Пациентите с ХЧЗ, особено тези с цироза, имат нарушен имунен отговор. Предиктори за това са напреднала възраст, мъжки пол, алкохолна консумация, тютюнопушене, недохранване, затлъстяване, неправилно място на апликациите.

Един милион пациенти умират всяка година от остра или хронична хепатит В вирусна инфекция. 350 милиона души са хронични носители на НВV***. Основна стратегия за профилактика на вирусната инфекция с НВV е ваксинацията. (КП)

* Engerix B на фирмата GlaxoSmithKline (www.gsk.bg) и Euvax-B на фирмата LG Life Sciences (www.lgls.co.kr/eng) са регистрирани в България

** Изчисляване на MELD (model for end-stage liver disease): MELD = 0,957 x Lg (креатинин mg/dl) + 0,378 x Lg (билирубин mg/dl) + 1,12 x Lg (INR) + 0,643.

*** Клиничната картина на хроничния хепатит В варира от безсимптомно носителство до цироза или хепатоцелуларен карцином в резултат от инфекцията. Хроничната НВV инфекция се дефинира като носителство на HBsAg за повече от шест месеца и се разделя на следните подгрупи:

– носителство на HBV – положителен HBsAg и нисък вирусен товар (HBV ДНК копия <100 хил/мл). Безсимптомните пациенти са с нормални стойности на серумните трансаминази (ALAT и ASAT), като не се отчитат и хистологични промени в черния дроб. 10%-20% могат да развият HВеAg позитивен хроничен НВV, с високи нива на HBV ДНК, трансаминази и данни за възпалителен процес в черния дроб. Всички носители на HBV имат риск за развитие на хепатоцелуларен карцином.

– хроничен НВV – HBsAg+ повече от шест месеца, серумна HBV ДНК >1 млн/мл, персистиращо или интермитентно увеличение на ALAT и ASAT, хистологични данни за хроничен хепатит.

В зависимост от НВеАg статуса, болните се разделят на следните подгрупи:

– НВеАg положителни – високите нива на НВеАg в серума се свързват с инфекциозност, репликация на вируса и чернодробно възпаление. Понякога се наблюдава спонтанна сероконверсия от НВеАg до анти-НВе с клинична ремисия, като стойностите на трансаминазите и вирусният товар са в норма, въпреки че пациентите може да са HBsAg положителни.

– НВеАg негативни (до 33% от случаите) – половината от пациентите с хроничен НВV от тази група имат HBV ДНК <100 хил/мл. НВеАg негативният НВV по-често прогресира и е по-резистентен на лечение HBV-цироза (2).

За допълнителна информация:

Асоциация на чернодробно трансплантираните в България http://members.fortunecity.com/jelev3

Използвани източници:

1. Aziz A. Efficacy of repeated high-dose Hepatitis B vaccine (80 mcg) in patients with chronic liver disease. J Viral Hepat. 2006;13(4):217-221 http://www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=1352-0504

2. Ибишев О. Нов PCR метод за регистриране на HVB ДНК. МД 2005/Март http://mbd.protos.bg