Транзиторни исхемични атаки



01/06/2006
Исхемичният инсулт е сред водещите причини за смъртност и инвалидизация в световен мащаб. Транзиторните исхемични атаки (TIA, ТИА) са преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, като почти една трета от болните, претърпели TIA, развиват исхемичен инсулт по-късно. Етиология и клинична изява TIA се характеризират с отпадна неврологична симптоматика, която продължава по-малко от едно денонощие (средна продължителност около един час). Най-честата причина за появата на TIA е атеротромботично увреждане на а. carotis interna или a. basilaris, по-рядко емболи (при предсърдно мъждене - ПМ), нарушения в коагулацията, дисекация, артериит, медикаментозно-индуцирани. Поставянето на диагнозата изисква прецизно и насочено снемане на анамнезата, тъй като при прегледа може да липсва неврологична симптоматика. Клиничните признаци са разнообразни и зависят от засегнатата артерия. При нарушения в басейна на а. carotis interna се наблюдават промени в зрителната функция (замъглено зрение), парези на контралатералната част на лицето/крайниците. Възможни са затруднения в говора и познавателните функции, както и атипични поведенчески реакции. Вертебробазиларните TIA включват преходни вестибулоцеребеларни симптоми (атаксия, дизартрия, вертиго), диплопия, едностранен или двустранен двигателен или сетивен дефицит. Могат да се наблюдават също хемианопсия и пълна загуба на зрението. Рядко се установява изолирано вертиго, придружено от гадене и световъртеж. Нетипични прояви за TIA са синкоп, инконтиненция, амнезия и гърчов синдром. Продължителността на симптоматиката има диагностична стойност. Пристъпите започват най-често внезапно и продължават средно около един час.”Мигриращият” характер на симптомите (последователно ангажиране на различни части на тялото) налага търсенето на друга етиология като мигрена или епилепсия. Диагностични тестове Целта на проведените изследвания е да установи етиологията на TIA, да идентифицира рисковите фактори, които подлежат на контрол и да определи прогнозата при конкретния пациент. Следва се следният алгоритъм: - ПКК, включително тромбоцити и СУЕ; биохимичен профил с определяне на кръвна глюкоза на гладно и липиден статус - Протромбиново време, активирано парциално тромбопластиново време - ЕКГ, Доплер сонография - Компютърна томография на централна нервна система (CT, КТ) - Магнитно резонансно изобразяване на ЦНС (MRI, МРИ) При необходимост, допълнително могат да се проведат: - Ехокардиография, включително и с трансезофагеален достъп - Магнитно-резонансна ангиография - Артериография - Изследване на антифосфолипидни антитела, нива на протеин С и S, антитромбин III (AT III), електрофореза на хемоглобина - Лумбална пункция с изследване на ликвор - Диагностични тестове за идентифициране на “тиха” миокардна исхемия – велоергометрия, перфузионна сцинтиграфия с талий Доплер сонографията е диагностичен тест на избор при TIA, която позволява да се оцени кръвотокът в каротидния басейн и да се открият стенотични участъци. При високостепенна стеноза, чувствителността на метода достига до 90%. Това е изключително важно, тъй като идентифицирането на пациент с високостепенна стеноза изисква провеждането на ендартеректомия. При болни с TIA, СТ на ЦНС визуализира хиподензна зона (мозъчна исхемия) в около 20%. Тя позволява откриването на аневризми, артериовенозни фистули, тумори и субдурални хематоми, които могат да бъдат причина за появата на неврологична симптоматика. MRI на ЦНС не се препоръчва като рутинно изследване при пациенти с TIA. Артериография обикновено се провежда преди предприемането на ендартеректомия и позволява точно определяне на степента на стенозата и разпространието на атеросклеротичната плака в областта на каротидните, базиларната и вертебралната артерии. Изследването е инвазивно, скъпо и е свързано, макар и в незначителна степен (0.5-1.0%) с риск за усложнения (инсулт). Процедурата е задължителна при съмнение за васкулит, дисекации, емболизъм. MR ангиографията позволява неинвазивно визуализиране на каротидните, базиларната, вертебралната и главните интра- и екстракраниални артерии, но има по-малка чувствителност от селективната ангиография чрез катетеризация. Често води до хипердиагностика. Приложението на двата метода едновременно повишава диагностичната им стойност. Ехокардиографията (трансторакална) се провежда при болни с клинични данни за сърдечно заболяване; при млади пациенти, при които не може да се открие причина за TIA, както и при тези, при които липсват рискови фактори за развитие на мозъчносъдова болест (МСБ). Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е показана при пациенти, при които се подозира сърдечна патология като причина за появата на TIA (аневризма на предсърдния септум, foramen ovale, формирането на емболи при ПМ, наличието на вегетации по клапите при инфекциозен ендокардит, атеросклеротични плаки в областта на arcus aortae). ЕКГ мониторинг не е рутинен диагностичен тест при ТIA и е подходящ когато клиниката насочва към ритъмни нарушения на сърдечната дейност (предсърдно мъждене). Около 25% от пациентите с мозъчносъдова атеросклеротична болест имат и симптомна исхемична болест на сърцето (ИБС – прекаран миокарден инфаркт, стенокардни пристъпи), а близо 20% са с данни за асимптомна ИБС. Изследването на коагулационния статус е показано за селектирана група от болни, предимно под 50 години, с анамнеза за тромбоза на венозните съдове, фамилно обременени за тромботични нарушения. При необходимост се извършват по-специализирани изследвания – антифосфолипидни антитела, серумни нива на протеин С и S, AT III. При млади пациенти, без рискови фактори за МСБ и при които посочените тестове са отрицателни, е удачно провеждане на MRI на ЦНС за изключване на демиелинизиращ процес (множествена склероза). Хоспитализация се налага при високорискови пациенти, при които се изисква активно наблюдение, както и при тези болни, при които е необходимо провеждането на специализирани изследвания. Рискови фактори за TIA и исхемичен инсулт Рисковите фактори, които не подлежат на контрол са възраст, пол, етническа принадлежност, фамилна обремененост. Изменяемите фактори включват хипертония, ритъмни нарушения на сърдечната дейност, предразполагащи към емболизъм (предсърдно мъждене), диабет, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, обездвижване. Намаляване на стойностите както на систолното, така и на дистолното налягане редуцира значимо риска за последващ инсулт. Резултатите от проучването Syst-Eur Trial показват, че терапията на изолираната систолна хипертония (стойности над 140 mm Hg) при възрастни, понижава с 42% вероятнността за исхемичен инсулт. Захарният диабет е значим рисков фактор. Данните от няколко клинични изследвания демонстрират, че стриктният гликемичен контрол при диабет тип 2 намалява риска за инсулт с 44%. Болните с TIA с хиперхолестеролемия изискват провеждането на терапия с липидопонижаващи медикаменти, основно статини. Мета-анализите върху проучвания, изследващи ефекта на статините върху профилактиката на инсулта, показват намаляване на риска с 20-29% за първична профилактика и с 32% при вторична профилктика. Терапия Тромбоцитни антиагреганти Те са медикаменти на избор за профилактика на инсулта при пациенти, преживели TIA, при които се доказва мозъчносъдова атеросклеротична болест. Aspirin продължва да бъде най-предпочитаното (и най-евтино) средство за лечение след TIA. Препоръчваните дози варират в широки граници – от 25 mg два пъти дневно до 325 mg четири пъти на ден. Основният нежелан ефект от терапията с Aspirin е гастроинтестинална токсичност (кървене от храносмилателния тракт), която е дозозависима. Проучването Aspirin Carotid Endarterectomy (ACE) сравнява ефективността на различните дози Aspirin при 2849 пациенти, подложени на ендартеректомия поради доказана високостепенна стеноза на каротидната артерия. Сумарният риск от инсулт, инфаркт и летален изход, изчислен на третия месец след процедурата, е бил по-нисък при участниците получавали по-малката доза (6.2% при 650 mg спрямо 8.4% при 1300 mg/ден Aspirin). Американската агенция за храните и лекарствените средства препоръчва използването на ниски дози Aspirin, от 50 до 325 mg/ден, за профилактика на инсулт след TIA. Пациентите, които имат рецидивиращи исхемични епизоди, независимо от терапията с Aspirin, изискват замяна с друг антиагрегант. Ticlopidine Ticlopidine възпрепятства тромбоцитната агрегация, индуцирана от аденозин дифосфата (ADP). Одобрен е в САЩ за лечение на TIA и исхемични инсулти. Проуването Cаnadian American Ticlopidine Study (CATS) изследва ефективността на ticlopidine 250 mg два пъти дневно спрямо плацебо при пациенти, преживели исхемичен инсулт. То установи намаляване на сумарния риск за инсулт, инфаркт и летален изход с 23.3% при участниците в терапевтичната група. Друго голямо клинично изпитване, Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS), сравнява ефикасността на Aspirin и ticlopidine при 3069 болни с TIA за редуциране на риска за последващ инсулт. Болните са получавали ticlopidine 250 mg два пъти дневно или Aspirin 650 mg два пъти на ден. В края на третата година, ticlopidine е довел до 21% намаляване на вероятността за развитие на инсулт. Медикаментът е особено подходящ за тези пациенти, които на фона на терапията с Aspirin или антикоагулант, са изложени на висок риск за мозъчносъдов инцидент. Най-често наблюдаваната нежелана реакция е диарията (12.5%). Рядко, но тежко усложнение е развитието на неутропения (2.4%), която винаги е обратима. Това налага стриктно проследяване на пълна кръвна картина - ПКК (с диференциално броене) на всеки две седмици, особено през първите три месеца от началото на лечението. Друг сериозен страничен ефект е тромбоцитопеничната пурпура. Clopidogrel Clopidogrel е тромбоцитен антиагрегант, близък по химична структура до ticlopidine. Той обаче не води до миелотоксичност, което не изисква проследяване на кръвната картина след започване на лечението с него. Проучването Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) обхваща над 19 000 болни със симптоматична атеросклеротична болест на големите периферни артерии. Те са получавали 75 mg/ден clopidogrel или Aspirin 325 mg/ден. В края на изследването, участниците от групата на clopidogrel са имали статистически значим по-малък риск за съдов инцидент (инсулт, инфаркт или смърт - 8.7%), в сравнение с тези на терапия с Aspirin. По отношение на риска за инсулт, не е установена статистически значима разлика между двете групи. Clopidogrel е алтернатива за лечение на пациентите с непоносимост към Aspirin, както и при тези, при които aspirin е неефективен по отношение на профилактиката на инсулта (“aspirin failures”). Комбинирана терапия – Aspirin и dipyridamole Изследването European Stroke Prevention Study (ESPS) сравнява ефектите на комбинираната терапия (Aspirin 975 mg/ден + dipyridamole 225 mg/ден) с плацебо при 2500 болни с TIA или инсулт. Резултатите от ESPS показват, че комбинираното лечение е свързано с 38% редуциране на риска за инсулт. Дизайнът на ESPS-2 включва четири терапевтични групи – на терапия с Aspirin 25 mg два пъти дневно, dipyridamole 200 mg двукратно дневно, комбинация от двата медикамента и плацебо. В сравнение с контролите, рискът за инсулт е бил намален с 18% в групата на Aspirin, с 16% на dipyridamole и с 37% за комбинираното лечение. Когато сравнението е извършено между комбинираната терапия и Aspirin е отчетена редукция на инсулта от 23.1% в полза на Aspirin + dipyridamole. Подобни са резултатите (24.7%), когато сравнението е било извършено между dipyridamole и комбинираната терапия. Антикоагуланти Пероралното лечение с антикоагуланти е терапия на избор при пациенти с висок риск за предсърдно мъждене (хипертоници, с дисфункция на лява камера, инсуфициенция/стеноза на клапите, клапни протези, прекаран инсулт, възраст над 75 години). Aspirin се препоръчва при болни с противопоказания за приемането на антикоагуланти. Целта на лечението е поддържане на INR (International Normalized Ratio) около 2.5 (2.0-3.0). Някои експерти препоръчват антикоагуланти и при пациентите, които получават рецидивиращи TIA на фона на лечението с тромбоцитни антиагреганти и при болните с “кресчендо” неврологична симптоматика. Подходящи са също индивиди с дисекация, тежка стеноза на каротидната артерия (преди ендартеректомия), антифосфолипиден синдром, тромбоза на венозните синуси. Указания: Контрол на рисковите фактори: 1. Лечение на артериалната хипертония – поддържане на систолно налягане под 140 mm Hg и на диастолно налягане под 90 mm Hg. При пациенти с диабет се препоръчват таргетни стойности под 130/80 mm Hg (на базата на доказателства от рандомизирани контролирани проучвания) 2. Преустановяване на тютюнопушенето 3. Адекватна терапия на ИБС, застойна сърдечна недостатъчност, клапни увреждания 4. Преустановяване на злоупотребата с алкохол 5. Лечение на хиперлипидемията – диета, физическа активност, статини 6. Стриктен гликемичен контрол при пациенти с диабет 7. Активно физическо натоварване – 30-60 минути дневно, поне три-четири пъти седмично Медикаментозно лечение: 1. При болни с добра поносимост и липса на алергични прояви, терапията трябва да започне с Aspirin в дози от 50 до 325 mg/ден 2. Независимо че ticlopidine е по-ефективен от clopidogrel за профилактика на инсулта, по-често се препоръчва clopidogrel поради по-добрия профил на безопасност 3. Комбинацията от Aspirin и dipyridamole е по-ефикасна от самостоятелното приложение на clopidogrel 4. Антикоагулантната терапия е показана при високорискови болни (емболизъм с кардиогенен произход), като целта е поддържане на INR около 2.5. При наличие на контраиндикации, подходяща алтернатива е Aspirin Хирургично лечение: Хирургичните интервенции включват ендартеректомия при високостепенна стеноза на артериите, ангиопластика с поставянето на стент, екстракраниален-интракраниален байпас. В сравнение с медикаментозната терапия, при симптомна високостепенна стеноза (70-99%), каротидната ендартеректомия (СЕ) намалява риска за инсулт с 16% за петгодишен период. При умерена стеноза (50-69%), СЕ редуцира риска за съдов инцидент с 4.6% (също за петгодишен период). Експертите препоръчват провеждането на СЕ при болни с високостепенна стеноза. Успеваемостта на процедурата е умерена при стеноза 50-69% и не се препоръчва при стенотични участъци, заемащи под 50% от диаметър на съда. При асимптомни болни с високостепенна стеноза, възможността за СЕ се преценява индивидуално въз основа на фактори като възраст и риск за оперативни усложнения. СЕ е показана при възраст 40-75 години и риск за летален изход по време на интервенцията под 3%. Пери- и постоперативно се провежда профилактика с ниски дози Aspirin (до 325 mg/ден). При индивиди с високостепенна стеноза и анамнеза за наскоро прекарана TIA е удачно провеждането на СЕ в рамките на две седмици след началната изява на симптомите. (KД) За допълнителна информация: Интензивното понижаване на LDL-холестерола намалява честотата на инсулта с 25%, МД, 2006, бр. 1, февруари http://mbd.protos.bg Преустановяване на терапията с Aspirin увеличава риска за исхемичен инсулт, МД, 2005, бр. 9, ноември ABCD тестът предсказва риска за инсулт след транзиторна исхемична атака, МД, 2005, бр. 8, октомври Agapurin в терапията на мозъчносъдовите заболявания. Доктор D, 2006, бр. 1, пролет: 6 Използвани изтчочници: 1. Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the American Heart Association. Guidelines for the management of transient ischemic attacks www.americanheart.org 2. A statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Supplement to the Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Stroke 1999; 30: 2502-2511 http://stroke.ahajournals.org 3. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Carotid endarterectomy - An evidence-based review. Neurology 2005; 65: 794–801 www.neurology.org