Ранно диагностициране на хетеро-зиготната фамилна хиперхолестеролемия



01/06/2006

Изследването на серумния холестерол при болки в Ахилесовото сухожилие води до ранно диагностициране на хетерозиготната фамилна хиперхолестеролемия* (ХФХ), показаха резултатите от проучване на Beeharry и сътр, публикувани през март в списание Annals of the Rheumatic Diseases (1).

Пациенти с ХФХ развиват най-често теносиновит и ксантоми** на Ахилесовото сухожилие. Още преди сухожилията хронично да се уголемят, теносиновитът може да бъде първа проява на заболяването. Повече от 25% от хората с ХФХ търсят медицинска помощ поради силни болки в Ахилесовото сухожилие, като при мнозинството от тях при клиничния преглед се установяват ксантоми.

Нелекуваната ХФХ крие висок риск от развитие на коронарни инциденти в млада възраст, които могат да бъдат предотвратени при ранно диагностициране на нарушението.

В проучването са участвали 133 пациенти (47% мъже) и 87 контроли (51% мъже). Половината – 62 души са имали един или няколко епизода на интензивна болка в едното или двете Ахилесови сухожилия с продължителност повече от три дни.

От 62 участници с болка, 35 са потърсили лекарска помощ по повод на предишни епизоди, но при нито един от тях не е бил изследван липиден профил и съответно не е била поставена правилната диагноза. При 24 души (38.7%) е била установена умерена към тежка форма на ХФХ.

При двата пола теносиновитът на Ахилесовото сухожилие е с дебют преди 40-ата година. При повечето мъже първите оплаквания са с начало около 25-годишна възраст, докато при жените средно пет години по-късно.

Честотата на поява на болки в Ахилесовото сухожилие при пациенти с ХФХ е 6.75 пъти по-висока от тази в общата популация. При тези случаи често се поставя диагнозата хроничен Ахилесов теносиновит (2), без да се изследва липидният им статус. Това става на по-късен етап, когато се развие клиника нa исхемична болест на сърцето (ИБС).

Нелекуваната ХФХ е свързана с висока заболеваемост и смъртност от сърдечносъдови инциденти, като болките се появяват години преди клиничната изява на заболяването от страна на сърцето (над 20 години).

Резултати от скоро завършило проучване показаха, че поставянето на ранна диагноза и започването на интензивна терапия (промяна в начина на живот, липидопонижаващо лечение със статини) води до нормална продължителност на живота (3).

Клиничната дагноза на ХФХ се базира на критериите на Simon Broome (4): общ холестерол >7.5 mmol/l при възрастни (>6.7 mmol/l при деца) или LDL холестерол >4.9 mmol/l при възрастни плюс сухожилни ксантоми при пациентите или техните родственици (първа или втора линия).

Диагнозата ХФХ е вероятна при: общ холестерол >7.5 mmol/l при възрастни (>6.7 mmol/l при деца) или LDL холестерол >4.9 mmol/l при възрастни плюс фамилна анамнеза за инфаркт на миокарда на възраст 7.5 mmol/l при роднини по първа или втора линия.

Серумните триглицериди не се включват в тези критерии. Обикновено те са в референтни стойности (<2.3 mmol/l), но биха могли и да са повишени.

Пациентите с ХФХ трябва да спазват строг диетичен режим, да имат повишена физическа активност и да преустановят тютюнопушенето. Медикаментозна терапия на първи избор са статините (изключение са децата и бремените).

Приложението на статини (инхибитори на хидроксиметилглутарил коензим редуктазата) като липидопонижаващи средства редуцира размера на ксантомите, но често се асоциира с изостряне на теносиновита поради бързото понижаване на серумния холестерол. Това състояние погрешно се преценява като миозит (миопатия)*** и съответно като нежелана реакция на терапията със статини. (КП)

* ХФХ е резултат от генетичен дефект в катаболизма на нископлътните липопротеини (LDL), обикновено свързан с унаследен мутантен LDL рецепторен ген. При нея серумният холестерол при възрастни е >7.5 mmol/l и по-голямата част от пациентите развиват ксантоми на сухожилията, които зачестяват след 30-годишна възраст.

Ксантоми не се наблюдават при полигенната хиперхолестеролемия и фамилната комбинирана хиперлипидемия, които се изявяват в по-късен етап от живота на пациентите. Другото нарушение, при което се откриват ксантоми по сухожилията, е изключително рядко срещаната бета-ситостеролемия. Диагнозата се поставя по фенотипната изява.

** Ксантомите хистологично много наподобяват атероматозните плаки с отлагане на холестерол екстрацелуларно и интрацелуларно в хистиоцитите и други пенести клетки, както и в клетките на възпалението. Поради фиброзната реакция, ксантомите са плътни и нодуларни при палпация.

Те се разполагат дълбоко в сухожилията и могат да нарастват, като се установяват чрез палпация и по-рядко с компютърна томография или магнитно резонансно изобразяване.

*** Свързаната с приложението на статини миопатия протича с миалгия, мускулна слабост (адинамия) и повишени серумни нива на крeатинин фосфокиназата =/>10 пъти горната референтна стойност.

За допълнителна информация:

Начална доза rosuvastatin понижава сигнификантно тоталния и LDL холестерола. МД 2006, бр. 1, февруари http://mbd.protos.bg

Обзор на медикаментите за терапия на дислипидемиите. МД 2006, бр. 1

Статини за превенция на сърдечносъдови усложнения. МД 2005, бр. 10, декември

Използвани източници:

1. Beeharry D., Coupe B., Benbow E., et al. Familial hypercholesterolaemia commonly presents with Achilles tenosynovitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2006;65:312-315 http://ard.bmjjournals.com

2. Cooper P. The foot and ankle. In: Wiesel S., Delahay J. Principles of orthopaedic medicine and surgery. Philadelphia: Saunders, 2001:767-830 http://www.elsevier.com/wps/find/bookdescription.cws_home/692372/description#description

3.Haw N., Hawkins M. et al. Non-coronary heart disease mortality and risk of fatal cancer in patients with treated heterozygous familial hypercholesterolaemia: a prospective study. Atherosclerosis 2005;179:293–7 http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/522790/description#description

4. Lipids and the Primary Prevention of Coronary Heart Disease. Section 8: Primary prevention in people with heterozygous familial hypercholesterolaemia http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/40/section8.html